経験的抗菌薬療法

経験的抗菌薬療法とは、原因菌とその感受性が判明する前に開始される治療であり、特定の症候群に対して可能性のある病原体と地域の耐性パターンに基づいて選択されます。重症患者においては、これはトレードオフの中心にあります。すなわち、タイムリーで効果的な治療はより良い転帰と関連していますが、過度に広範囲または長期の使用は耐性を加速させます。

Definition

経験的抗菌薬療法とは、微生物学的同定が行われる前に開始される抗菌薬治療であり、臨床症候群の可能性のある病原体と地域の感受性データに基づいてガイドされ、培養および感受性結果が得られた後にレジメンを狭めるか中止することを意図しています。

Scope

このトピックでは、経験的選択の根拠、適切な初期治療の概念、敗血症における治療のタイミング、および培養データが得られた後の管理実践（デエスカレーションと期間制限）について扱います。これらは抗菌薬適正使用における概念的原則として扱われ、薬剤、用量、またはレジメンを選択するための基礎ではなく、参考資料です。

Core questions

• 未知の病原体に対して、初期治療はどの微生物をカバーしなければならないか？
• 敗血症における効果的な治療のタイミングは転帰とどのように関連するか？
• 適切な初期治療とは何を意味し、それが不適切であった場合どうなるか？
• 経験的レジメンはどのように、そしていつ狭めるべきか、または中止すべきか？

Key concepts

• 適切な初期経験的治療
• 効果的な抗菌薬投与までの時間
• 地域のアンチバイオグラムと生態
• デエスカレーション
• 治療期間
• スペクトラムと選択圧
• 治療の補助としての感染源制御

Mechanisms

効果的な抗菌作用は、薬剤が微生物の感受性と一致することに依存するため、経験的レジメンは、最終的な病原体を偶然にもカバーした場合にのみ成功します。観察研究の証拠は、血流感染症の不適切な初期治療が転帰の悪化と関連していること（Ibrahim 2000）、および敗血症性ショックにおける効果的な治療の遅延が生存率の低下と関連していること（Kumar 2006）を示しており、これは最も重症な患者における早期の広範囲な治療を動機付けています。同じ広範囲な曝露は、耐性菌を優勢にする選択圧を及ぼすため、適正使用は、病原体が特定された後の迅速な治療の狭小化（デエスカレーション）と、最短の効果的な期間への治療期間の制限を組み合わせています（Dellit 2007; Barlam 2016）。

Clinical relevance

経験的治療の決定は、個々の患者が効果的な早期治療を受けるかどうか、および病棟や施設における耐性菌の生態の両方に影響を与えます。この項目では、これらの目標のバランスを取るために現場で使用される原則を説明しており、薬剤、組み合わせ、用量、または期間を推奨するものではなく、臨床的判断や地域のプロトコルに代わるものではありません。

Epidemiology

経験的アプローチは、敗血症および敗血症性ショックにおいて最も重要であり、そこでは早期治療の遅延または不適切さが最も深刻な転帰の悪化をもたらします。また、地域の耐性率が高く、標準的なレジメンが可能性のある微生物をカバーできない可能性がある状況でも重要です。Surviving Sepsis Campaignガイドラインは、ICUの経験的診療を支配するタイミングと適切性の期待を枠組み化しています（Evans 2021）。

History

適切で早期の経験的治療に現代が重点を置くようになったのは、1990年代後半から2000年代にかけて、重篤な感染症に対する初期の不適切な治療が転帰を悪化させることを示した観察研究（Ibrahim 2000; Kumar 2006）から生まれました。対抗する適正使用の枠組み（デエスカレーション、短期間治療、プログラム監督）は、IDSA/SHEA適正使用ガイドライン（Dellit 2007）とその2016年の実施更新（Barlam 2016）で成文化されました。

Debates

敗血症が疑われる場合の初期経験的治療はどの程度広範囲であるべきか？

早期治療の遅延または不適切さが生存率を悪化させるという証拠は、広範囲な初期治療を支持する一方で、耐性および毒性の懸念は、抑制と迅速なデエスカレーションを主張します。最適なバランスがどこにあり、どの患者にとってそうであるかは、依然として議論の的となっています。

Seminal works

• kumar-2006
• ibrahim-2000
• dellit-2007

Frequently asked questions

経験的抗菌薬療法とは何ですか？

これは、特定の微生物とその感受性が判明する前に開始される抗菌薬治療であり、臨床症候群を引き起こす可能性のある病原体と地域の耐性パターンから選択され、培養結果が得られた後に狭めるか中止する計画が立てられています。

デエスカレーションとは何ですか？

デエスカレーションとは、耐性および毒性を制限するために、培養および感受性結果が病原体を特定するか、感染の可能性が低いことを示した後に、広範囲な経験的レジメンをより標的を絞ったものに狭めるか、または中止する適正使用の実践です。