デエスカレーション、適切な投与期間、および投与量

抗菌薬治療が開始された後も、治療の狭域化、適切な治療期間の設定、および投与量の最適化に関する決定を通じて、スチュワードシップは継続されます。デエスカレーションは、診断情報が得られ次第、経験的広域スペクトル療法をより狭域なレジメンに合理化することです。投与期間への配慮は、多くの感染症において、より短いコースがより長いコースと同程度に効果的であるという、増え続けるエビデンスを反映しています。

Definition

デエスカレーション、適切な投与期間、および投与量とは、データが許す限り経験的抗菌薬療法を狭域化すること、エビデンスが支持する治療期間に限定すること、および有効性を最大化しつつ毒性および耐性菌選択を最小化するために投与レジメンを最適化することという、スチュワードシップの実践を指します。

Scope

このトピックでは、治療開始後の3つのスチュワードシップ原則、すなわち経験的治療のデエスカレーション、適切な治療期間の選択、および投与量最適化の一般概念（薬物動態学的および薬力学的最適化の根拠を含む）について扱います。これらを原則として、またエビデンス評価のトピックとして議論し、個々の患者に対する特定の薬剤、投与量、または期間の推奨は行いません。

Core questions

• デエスカレーションとは何か、そしていつそれが可能になるのか？
• なぜ「短い方が良い」が治療期間のスチュワードシップのテーマになったのか？
• なぜ投与量最適化は有効性と耐性の両方にとって重要なのか？
• 不必要に長期化された治療や広域な治療から、どのような意図しない結果が生じるのか？

Key concepts

• デエスカレーション（合理化）
• 適切な治療期間
• 短期コース治療
• 薬物動態学的・薬力学的最適化
• 静脈内投与から経口投与への切り替え
• コラテラルダメージとClostridioides difficile感染症

Mechanisms

デエスカレーションは診断情報の入手にかかっています。病原体が特定される前に、可能性のある病原体をカバーするために選択された経験的広域スペクトル療法は、培養および感受性データによって病原体が確定されれば狭域化することができ、広域薬剤への広範な菌叢の曝露を減らします。投与期間が重要なのは、定着菌および環境微生物に対する選択圧が曝露の追加日数ごとに蓄積されるため、不必要な治療期間の延長は、Clostridioides difficile感染症を含む耐性リスクおよび有害事象を増加させ、追加の利益をもたらさないからです。投与量最適化は、薬物動態学的および薬力学的原則を適用し、薬物曝露が有効であるのに十分でありながら、不必要に延長されないようにすることで、これも耐性菌選択に影響します。

Clinical relevance

これらの原則は、臨床医およびスチュワードシップチームが治療開始後に治療を再評価する方法を決定し、投与期間およびデエスカレーションに関する文献を評価する上で中心的な役割を果たします。物語形式およびガイドライン形式で要約された蓄積された試験エビデンスは、多くの一般的な感染症に対してより短いコースを支持しており、不必要な曝露の削減は耐性菌発生率およびClostridioides difficile感染症の低減と関連しています。この項目はこれらの原則とそのエビデンス基盤を説明するものであり、個別の投与量や治療決定の根拠となるものではありません。投与指示は含まれていません。

Evidence & guidelines

2016年のIDSA/SHEA実施ガイドラインは、デエスカレーション、期間最適化、および投与量最適化をスチュワードシップ介入として推奨しています。Spellberg (2016) は、より短いコースへの移行を要約しています。Schutsら (2016) は、スチュワードシップの目的をメタ分析しています。そして、2017年のIDSA/SHEA Clostridioides difficileガイドライン (McDonald et al., 2018) は、過剰な抗菌薬曝露の主要な害を記録しています。

History

抗生物質時代の大部分において、治療期間は試験エビデンスではなく慣習によって設定されており、しばしば長すぎる傾向がありました。2000年代から2010年代にかけて、肺炎、腹腔内感染症、およびその他の症候群における一連の無作為化試験により、より短いコースがより長いコースに劣らないことが判明しました。この研究成果は、「短い方が良い」というスローガンの下でスチュワードシップ文献にまとめられ、デエスカレーションおよび投与量最適化の実践の並行した成熟とともに進展しました。

Debates

治療期間は安全にどこまで短縮できるのか？

試験は多くの感染症でより短いコースを支持していますが、最適な期間は症候群特異的であり一様ではありません。安全な短縮の限界、およびどの感染症が依然としてより長い治療を必要とするのかは、活発な議論の対象となっています。

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

抗生物質デエスカレーションとは何ですか？

デエスカレーションとは、培養や感受性などの診断データによってより狭域な選択が可能になった時点で、広域スペクトル経験的治療をより標的を絞ったレジメンに狭域化すること、またはその中止を指します。

なぜ治療期間は耐性にとって重要なのでしょうか？

抗菌薬曝露の追加日数ごとに、定着菌および環境微生物に対する選択圧が増加し、Clostridioides difficile感染症などのリスクが高まるため、エビデンスに裏付けられた期間に治療を限定することはスチュワードシップの目標です。