ICUにおける侵襲性真菌感染症

侵襲性真菌感染症とは、真菌が粘膜や皮膚表面を越えて、通常は無菌である組織や血流に侵入する感染症です。集中治療室（ICU）では、主に長期入院、広域抗菌薬の使用、中心静脈カテーテルの留置、宿主防御能の低下がある患者に発生し、侵襲性カンジダ症が最も頻繁な形態であり、アスペルギルス症などの侵襲性真菌感染症は特定の宿主で発生します。

Definition

侵襲性真菌感染症とは、皮膚や粘膜の表層的な定着とは異なり、血流（真菌血症）、深部組織、臓器など、通常は無菌である部位での真菌の存在と増殖を指します。ICUにおける主要な例は、カンジダ血症を含む侵襲性カンジダ症です。

Scope

このトピックでは、クリティカルケアで遭遇する主要な侵襲性真菌症、それらを引き起こす宿主およびケア関連の要因、タイムリーな診断の困難さ、そしてそれらが薬剤管理と転帰にどのように影響するかについて扱います。侵襲性真菌感染症を概念レベルでの臨床的実体として扱い、参考資料として提供します。診断閾値、抗真菌薬の選択、または治療レジメンは提供しません。

Core questions

• 真菌定着から侵襲性感染症へと移行するリスクのある重症患者は誰か？
• ICUにおいて侵襲性カンジダ症の迅速な診断が困難なのはなぜか？
• 抗菌薬と医療機器の使用は侵襲性真菌感染症のリスクとどのように関連しているか？
• 侵襲性（深部）真菌感染症は無害な定着とどのように区別されるか？

Key concepts

• 侵襲性カンジダ症とカンジダ血症
• 定着と侵襲
• 侵襲性真菌感染症（例：アスペルギルス症）
• 宿主の免疫抑制とリスク要因
• 中心静脈カテーテルを介した侵入と感染源
• 診断の不確実性と非培養マーカー
• 感染源の制御

Mechanisms

侵襲性カンジダ症は、通常、腸管や皮膚に定着しているカンジダ種が、クリティカルな疾患、手術、または免疫抑制によって防御能が低下した宿主において、血管内カテーテルや消化管粘膜損傷などのバリアの破壊を介して血流に侵入することから始まります。広域抗菌薬療法は、競合する細菌叢を抑制することで真菌の過剰増殖をさらに促進します（Kullberg 2015）。アスペルギルス症などの侵襲性真菌感染症は、より重度の免疫不全患者、または近年認識されつつある重症患者において、主に吸入を介して発生します。血液培養の感度が低く、症状が非特異的であるため、侵襲性真菌感染症はしばしば診断が遅れ、これが高い死亡率の一因となっています（Pappas 2016）。

Clinical relevance

ICUにおける侵襲性真菌感染症は高い死亡率と関連しており、その症状が細菌性敗血症と重複するため見過ごされやすいです。この項目では、なぜそれが重症患者において重要な考慮事項であるか、そしてこの分野がリスクと診断をどのように概念化しているかを説明します。これは教育的な参考資料であり、診断基準、抗真菌薬の選択、投与量、または治療ガイダンスを提供するものではありません。

Epidemiology

カンジダ種は、医療関連血流感染症のより一般的な原因の一つであり、侵襲性カンジダ症は、ICUでの長期滞在、中心静脈カテーテル、広域抗菌薬の使用、最近の腹部手術、および非経口栄養を受けている患者に集中して発生します。IDSAカンジダ症ガイドラインは、リスクのある集団と管理フレームワークを要約しており（Pappas 2016）、KullbergとArendrup（2015）は侵襲性カンジダ症の疫学と病原性をレビューしています。

History

侵襲性カンジダ症がICUの主要な問題であるという認識は、より重症な患者がより侵襲的なサポートを受けてより長く生存できるようになったクリティカルケアの進歩とともに高まりました。2016年のIDSAカンジダ症ガイドライン（Pappas 2016）と現代のレビュー（Kullberg 2015）は、誰がリスクにさらされているか、そして侵襲性真菌感染症にどのように概念的にアプローチすべきかについての現代的な理解を確立しました。

Debates

経験的または先制的抗真菌療法はどのように対象を絞るべきか？

診断の遅れは、確認前に高リスク患者を治療する方向へと向かわせますが、定着している患者やリスクのある患者のほとんどは侵襲性感染症を発症しないため、過少治療と無差別な抗真菌薬曝露の両方を避けるためにリスクスコアと非培養マーカーが使用されます。最適なトリガー戦略については依然として議論されています。

Seminal works

• kullberg-2015
• pappas-2016

Frequently asked questions

真菌感染症が「侵襲性」であるとはどういうことですか？

真菌が皮膚や粘膜表面を越えて、血流や深部組織などの通常は無菌である部位に侵入した場合に侵襲性であるとされます。これは表層的な定着とは対照的です。ICUで最も一般的な侵襲性形態は、カンジダ血症を含む侵襲性カンジダ症です。

ICUにおいて侵襲性真菌感染症の診断がしばしば遅れるのはなぜですか？

カンジダの血液培養は比較的感度が低く、症状が細菌性敗血症と重複するため、侵襲性真菌感染症の早期確認は困難な場合があります。これが高い死亡率の一因となっており、リスクスコアや非培養マーカーへの関心が高まっています。