抗菌薬適正使用の原則と実践
抗菌薬適正使用とは、抗菌薬の適切な使用を促進するために計画された一連の協調的活動であり、患者の転帰改善、抗菌薬耐性菌の減少、多剤耐性菌による感染症の拡大抑制を目的としています。抗菌薬耐性研究の一分野として、耐性の生物学的側面と、抗菌薬の選択、投与量、中止を規定する組織的、行動的、臨床的実践とを結びつけます。
Definition
抗菌薬適正使用とは、最適な薬剤、用量、期間、投与経路の選択を促進することにより、抗菌薬の適切な使用を測定し改善することを目的とした協調的介入を指します。これにより、毒性を最小限に抑え、耐性菌の選択を抑制し、不必要なコストを削減しながら、最良の臨床転帰を達成することを目指します。
Scope
この分野では、読者に規律としての適正使用、すなわち耐性危機におけるその根拠、適切な処方を定義する中核原則、およびそれらの原則を実践に移す制度的構造について説明します。処方原則、診断に基づく治療、デエスカレーションと期間、およびプログラム実施に関する詳細なトピックをまとめています。適正使用をシステムレベルおよび教育的な主題として位置づけており、個別の処方指示の出典ではありません。
Sub-topics
Core questions
- 抗菌薬の使用方法が耐性の出現と拡大を促進するのはなぜですか？
- 適切な抗菌薬使用と不適切な抗菌薬使用を区別するものは何ですか？
- どのような構造、介入、指標が、施設が処方を改善することを可能にしますか？
- 個々の患者に対する適正使用の利益は、より広範な集団に対するその利益とどのようにバランスが取られていますか？
Key concepts
- 抗菌薬曝露の選択圧
- 適切な使用（適切な薬剤、用量、期間、経路）
- 将来的な監査とフィードバック
- 処方制限と事前承認
- デエスカレーション
- 副次的損害（耐性およびClostridioides difficile感染症）
- 多職種適正使用チーム
- 適正使用指標（治療日数、規定一日用量）
Mechanisms
微生物集団が抗菌薬に曝露されるたびに、生存する耐性菌に有利な選択圧がかかります。したがって、不必要な、または過度に広範囲で長期間にわたる曝露を減らすことが、適正使用が耐性を遅らせる中心的な手段となります。適正使用プログラムは、この原則を少数のエビデンスに基づいた介入を通じて実行に移します。その中でも、処方医へのフィードバックを伴う将来的な監査と、事前承認を伴う処方制限が2つの中核戦略であり、ガイドラインの策定、教育、および微生物学と薬局のデータを処方決定に統合することによって支えられています。
Clinical relevance
適正使用は、微生物学、薬理学、および医療システムの実践の接点に位置し、それを理解することは、医療科学全体におけるエビデンス評価と感染予防リテラシーの一部です。系統的レビューは、適正使用介入が、患者に害を与えることなくガイドラインに準拠した処方を増やし、不必要な治療を短縮できること、また耐性菌感染症とClostridioides difficileの発生率を減少させることができることを示しています。この項目では、これらのシステムレベルの効果がどのように研究されているかを説明しており、個別の診断または治療決定の根拠となるものではありません。
Epidemiology
抗菌薬耐性は、ヒト医療、農業、環境における抗菌薬消費の量とパターンによって推進される世界的な公衆衛生上の脅威です。適正使用は、専門学会や公衆衛生機関によって推奨される主要な対応策の1つとして登場し、抗菌薬の消費は現在、適正使用の測定目標として、病院、国、国際レベルで日常的に追跡されています。
Evidence & guidelines
米国感染症学会（Infectious Diseases Society of America）と米国医療疫学学会（Society for Healthcare Epidemiology of America）は、2007年に施設内適正使用プログラム開発のための基礎的なガイダンスを発表し、2016年には大幅に拡充された実施ガイドラインを発表しました。Cochrane系統的レビュー（Davey et al., 2017）と、適正使用の目的に関する系統的レビューおよびメタアナリシス（Schuts et al., 2016）が、その裏付けとなるエビデンス基盤を要約しています。
History
抗菌薬の誤用に関する懸念は、抗生物質時代の初期にまで遡りますが、組織化された制度的規律としての適正使用は、耐性の加速と薬剤開発パイプラインの縮小が専門学会にプログラム的ガイダンスの公式化を促した2000年代に具体化しました。2007年のIDSA/SHEAガイドラインは、監査とフィードバックおよび処方制限を中心とした多分野プログラムのテンプレートを確立し、2016年の改訂版はエビデンス基盤と介入の選択肢を広げました。
Debates
- 中核的な適正使用戦略としての制限と説得
- 制限的介入（事前承認、処方制限）は処方を迅速に変更できますが、処方を他の場所に移したり、処方医との関係を緊張させたりする可能性があります。一方、説得的介入（監査とフィードバック、教育）はよりゆっくりと作用します。両方ともエビデンスに裏付けられていますが、最適なバランスについては依然として議論の余地があります。
Related topics
Seminal works
- dellit-2007
- barlam-2016
- davey-2017
Frequently asked questions
- 抗菌薬適正使用は抗菌薬耐性とどのように関連していますか？
- 耐性は、抗菌薬の使用方法に大きく左右されます。適正使用は、その使用を適切にすることを目的とした一連の協調的実践であり、それによって耐性を促進する選択圧を低減します。
- 適正使用は抗生物質の使用量を減らすことだけですか？
- いいえ。適正使用は、各状況に最適な薬剤、用量、期間、経路を促進します。これは、時には効果的な治療を迅速に開始することを意味し、時には狭域化、短縮、または中止を意味します。目的は、単なる削減ではなく適切性です。