心臓リスク層別化と術前評価

心臓リスク層別化とは、手術前後の主要な心臓イベント発生の可能性を推定する術前プロセスであり、臨床的リスク因子、機能的能力、および予定されている手術の性質を組み合わせたものです。これは、さらなる心臓検査や最適化が手術前に必要かどうかを判断する指針となり、周術期心血管評価における基礎的なステップです。

Definition

心臓リスク層別化とは、周術期の主要な有害心臓イベントの発生確率を推定するために、臨床的予測因子、機能状態、および手技特異的因子を用いることであり、術前評価と計画に情報を提供します。

Scope

このトピックでは、術前心臓リスク評価の論理について扱います。具体的には、改訂心臓リスク指標（Revised Cardiac Risk Index）のような検証済みのリスク指標、機能的能力と手術特異的リスクの役割、および主要な学会ガイドラインが検査または手術続行の決定をどのように構成しているかについてです。リスク層別化は、個別の臨床的指示としてではなく、方法論的および参照的な主題として扱われます。

Core questions

• 周術期心臓イベントを予測する臨床因子はどれですか？
• 改訂心臓リスク指標のような検証済み指標は、どのようにリスクを推定しますか？
• 術前評価において機能的能力はどのような役割を果たしますか？
• ガイドラインは、手術前にさらなる心臓検査をいつ推奨しますか？

Key concepts

• 改訂心臓リスク指標（RCRI）
• 機能的能力と代謝当量（METs）
• 手術特異的（手技的）リスク
• 主要有害心臓イベント（MACE）
• 段階的ガイドラインアルゴリズム
• リスク因子に基づく臨床予測

Mechanisms

リスク層別化は、3種類の情報を統合します。患者レベルの臨床的予測因子 — 虚血性心疾患、心不全、脳血管疾患、インスリンを必要とする糖尿病、腎機能障害の既往など — は、改訂心臓リスク指標の基礎を形成し、これらの因子を数えることで患者を上昇するリスククラスに分類します。機能的能力は、しばしば代謝当量で表され、患者が動員できる心血管予備能を捉えます。手技特異的リスクは、予定されている手術の血行動態的ストレスを反映します。ガイドラインは、これらを段階的なアルゴリズムで組み合わせ、患者が直接手術に進めるか、追加の非侵襲的検査が管理を変更する可能性があるかを決定します。

Clinical relevance

リスク層別化の枠組みは、術前評価がどのように組織され、公表されているリスク推定値がどのように導き出されるかを説明しており、これは周術期文献を解釈する上で有用です。ここでの記述は、ツールとガイドラインの構造を特徴づけるものであり、担当の周術期チームによる評価の代わりとなるものではなく、個々の患者に対する特定の検査や閾値を規定するものでもありません。

Epidemiology

周術期の主要な有害心臓イベントは、特に既存の心血管疾患を持つ患者が主要な手術を受ける場合において、術後の罹患率と死亡率の重要な原因となります。このリスクを定量化するために、検証済みの指標が外科コホートで開発され、前向きに試験されており、学会ガイドラインは裏付けとなるエビデンスを要約しています。

History

術前心臓リスク指標は、1970年代後半のゴールドマンの多因子指標に始まり、1999年にリーらが改訂心臓リスク指標として改良し、広く使用されるツールとなりました。その後のACC/AHAおよびESCガイドラインは、これらの指標を機能的能力と手技リスクとともに段階的な周術期評価アルゴリズムに組み込みました。

Debates

ルーチンの術前心臓検査は、どの程度アウトカムを変化させますか？

ガイドラインは、追加の非侵襲的検査は、その結果が管理を変更するような状況に限定されるべきであり、ルーチンに行われるべきではないと強調しています。なぜなら、低リスク患者の検査は、明確な利益なしにコストと遅延を増大させるためです。

Key figures

• Thomas H. Lee
• Lee A. Fleisher
• Lee Goldman

Seminal works

• lee-1999
• fleisher-2014
• halvorsen-2022

Frequently asked questions

改訂心臓リスク指標とは何ですか？

これは、1999年にリーらが考案し検証した簡便なリスク指標であり、非心臓手術後の主要な心臓合併症の発生確率を推定するために、少数の臨床的リスク因子を数えるものです。

術前評価において機能的能力が重要なのはなぜですか？

患者の身体活動能力は心血管予備能を反映します。良好な機能的能力は一般的に安心材料となりますが、不良または不明な能力は、ガイドラインアルゴリズムに基づきより詳細な評価を促す可能性があります。