術中出血と輸血管理

術中出血と輸血管理は、心臓手術および主要血管手術中に発生する出血および凝固障害に対処し、失血を制限し、血液製剤の使用を合理化するための戦略を扱います。心臓手術においては、体外循環と全身性抗凝固療法が用いられるため、出血は周術期の中心的な懸念事項となり、患者血液管理はその中で体系化された分野となっています。

Definition

術中出血と輸血管理とは、手術中の外科的および凝固障害による失血の予防、モニタリング、治療であり、赤血球およびその他の血液成分を投与するためのエビデンスに基づいた意思決定を伴います。

Scope

このトピックでは、心胸郭手術における周術期出血の原因、患者血液管理の概念、抗線溶療法および血液温存戦略、ならびに制限的輸血閾値と寛容的輸血閾値に関するエビデンスについて扱います。これは、出血と輸血がどのように管理され、研究されているかを記述する参照資料であり、特定の術式の手順ガイダンスではありません。

Core questions

• なぜ心臓手術では出血が特に懸念されるのでしょうか？
• 患者血液管理とは何であり、何を達成することを目指していますか？
• 抗線溶薬はどのように外科的失血を減少させますか？
• 制限的輸血閾値と寛容的輸血閾値に関して、エビデンスは何を述べていますか？

Key concepts

• 患者血液管理
• 体外循環関連凝固障害
• 抗線溶療法（例：トラネキサム酸）
• 制限的輸血閾値と寛容的輸血閾値
• 血液温存戦略
• ポイントオブケア凝固検査

Mechanisms

心臓手術は、いくつかの経路を通じて止血を妨げます。体外循環のための全身ヘパリン化、血液と体外循環回路との接触による血小板および線溶系の活性化、血液希釈、低体温などが挙げられます。その結果、外科的出血に多因子性の凝固障害が重なることがあります。管理には、外科的止血と薬理学的および輸血戦略が組み合わされます。トラネキサム酸などの抗線溶薬は、形成された血栓の分解を阻害し、失血を減少させます。患者血液管理は、術前最適化、術中温存、およびエビデンスに基づいた輸血閾値を統合します。心臓手術におけるランダム化比較試験では、輸血がいつ必要とされるかを定義するために、制限的赤血球輸血戦略と寛容的赤血球輸血戦略が比較されてきました。

Clinical relevance

これらの枠組みは、心胸郭手術において失血がどのように予測され、輸血の決定がどのように研究され、構造化されているかを説明し、周術期文献の解釈に役立ちます。この内容は、概念レベルでの戦略とエビデンスを記述するものであり、個々の患者に対する輸血プロトコルではなく、特定の閾値や製剤の選択は、担当の臨床チームの決定事項です。

Epidemiology

心臓手術は血液製剤の主要な消費者であり、輸血または再手術を必要とする出血は、有害な転帰と関連する既知の合併症です。大規模なランダム化比較試験と学会ガイドラインは、この集団における輸血の実践と制限的戦略の比較効果を特徴づけてきました。

History

心臓手術における血液温存は、体外循環とともに発展し、輸血を減らすために抗線溶薬と体系化されたガイドラインが登場しました。米国胸部外科学会（The Society of Thoracic Surgeons）と米国心臓血管麻酔科学会（Society of Cardiovascular Anesthesiologists）は血液温存ガイドラインを発表し、2010年代の大規模なランダム化比較試験（制限的輸血と寛容的輸血の比較、トラネキサム酸の試験を含む）がエビデンス基盤を洗練させました。

Debates

心臓手術における制限的赤血球輸血と寛容的赤血球輸血

ランダム化比較試験では、より低いヘモグロビン閾値まで輸血を控えることが、より寛容的なアプローチと同程度に安全であるかどうかが検証されてきました。利益と害のバランス、およびそれが適用される患者群は、現在も研究が続けられているテーマです。

Key figures

• Victor A. Ferraris
• C. David Mazer
• Paul S. Myles

Seminal works

• ferraris-2011
• mazer-2017
• myles-2017

Frequently asked questions

なぜ体外循環は出血リスクを増加させるのですか？

体外循環は全身性抗凝固療法を必要とし、血液を人工回路に曝露させます。これにより血小板と線溶が活性化され、血液希釈と低体温と相まって、外科的出血に加えて凝固障害を引き起こす可能性があります。

患者血液管理とは何ですか？

これは、失血を最小限に抑え、患者自身の血液を最適化し、必要な場合にのみ輸血を使用することを組み合わせた、体系的でエビデンスに基づいたアプローチであり、転帰の改善と不必要な輸血の削減を目的としています。