手術部位感染と胸骨合併症

手術部位感染とは、手術に関連する組織に、術後一定期間内に発生する感染症を指します。心臓外科手術において最も重篤な形態は深部胸骨創感染であり、正中胸骨切開後に縦隔にまで及ぶ（縦隔炎）ことがあり、罹患率が高いことで恐れられる合併症です。

Definition

手術部位感染とは、術後期間中に手術切開部またはその近傍に発生する感染症です。心臓外科手術においては、胸骨創合併症は表層切開部感染から縦隔炎を伴う深部胸骨創感染まで多岐にわたります。

Scope

本トピックでは、心胸郭外科手術後の手術部位感染、特に正中胸骨切開後の胸骨創合併症と縦隔炎に焦点を当て、これらの感染症がどのように定義・分類されるか、認識されている危険因子、および予防エビデンスの構造について扱います。これは臨床実体に関する参考資料であり、治療法を指示するのではなく、病態がどのように特徴づけられるかを記述するものです。

Core questions

• 手術部位感染はどのように定義され、分類されますか？
• 表層胸骨感染と深部胸骨創感染および縦隔炎を区別するものは何ですか？
• 胸骨創合併症のリスクを高める要因は何ですか？
• 手術部位感染の予防はガイドラインでどのように構成されていますか？

Key concepts

• 表層、深部、臓器/体腔の手術部位感染
• 深部胸骨創感染
• 正中胸骨切開後の縦隔炎
• 周術期血糖管理
• 抗菌薬予防投与と皮膚準備
• 危険因子（糖尿病、肥満、両側内胸動脈採取術）

Mechanisms

手術部位感染は、微生物（多くの場合、患者自身の皮膚常在菌叢由来）が創部を汚染し、宿主防御機構を克服したときに発生します。そのリスクは、外科的侵襲、組織灌流、および高血糖や肥満などの宿主因子によって形成されます。正中胸骨切開後、感染は皮膚から胸骨、そしてその下の縦隔へと広がり、深部胸骨創感染および縦隔炎を引き起こす可能性があります。胸骨治癒の障害と血流の低下もこれに寄与します。予防戦略はこれらの経路を標的としており、抗菌薬予防投与、皮膚消毒、正常体温維持と組織酸素化、および周術期血糖管理などが含まれます。特に糖尿病患者においては、周術期血糖管理が深部胸骨創感染の発生率低下と関連していることが示されています。

Clinical relevance

手術部位感染および胸骨感染とその危険因子を分類することは、特定の周術期予防策がなぜ重視されるのか、また心臓外科手術における転帰がどのように報告されるのかを理解するのに役立ちます。本項目は、病態と予防のエビデンスを概念的なレベルで記述するものであり、個々の患者に対する抗菌薬の選択、血糖目標、または創傷管理を処方するものではありません。これらは担当する臨床チームが決定すべき事項です。

Epidemiology

手術部位感染は、医療関連感染症の中でも比較的頻度が高いものの一つであり、深部胸骨創感染は心臓外科手術後には比較的まれであるものの、高い罹患率と死亡率を伴います。認識されている危険因子には、糖尿病、肥満、両側内胸動脈採取術などがあり、予防は国のガイドラインによって対処されています。

History

手術部位感染の標準化された定義（表層、深部、臓器/体腔の分類を含む）は、サーベイランスと予防を支援するために確立されました。心臓外科手術においては、1990年代の研究で周術期血糖管理が深部胸骨創感染の減少と関連していることが示され、CDCの2017年ガイドラインはエビデンスに基づいた予防勧告を統合しました。

Debates

内胸動脈採取術と胸骨創リスク

両側内胸動脈グラフトは長期的なグラフトの利点をもたらす可能性がありますが、特に高リスク患者において、胸骨の血行再建不全と深部創感染のリスク増加と関連付けられており、このトレードオフは外科的考慮事項として繰り返し議論されています。

Key figures

• Sandra I. Berríos-Torres
• Anthony P. Furnary

Seminal works

• berrios-torres-2017
• furnary-1999

Frequently asked questions

深部胸骨創感染とは何ですか？

正中胸骨切開後に、皮膚を超えて胸骨、そしてしばしば縦隔にまで及ぶ感染症です。縦隔が関与する場合、それは縦隔炎と呼ばれ、心臓外科手術の重篤な合併症です。

手術部位感染はどのように分類されますか？

標準化されたサーベイランス定義を用いて、関与する深さと組織に基づいて、一般的に表層切開部感染、深部切開部感染、または臓器/体腔感染に分類されます。