周術期心イベント

周術期心イベントとは、非心臓手術の前後で発生する急性心血管合併症のことであり、心筋傷害および心筋梗塞、不整脈、低心拍出量を伴う心不全、心停止などが含まれます。これらは主要な手術における最も頻繁な重篤な合併症の一つであり、術後死亡の主要な原因であるため、その認識、監視、およびリスク層別化は周術期医療の中心的な関心事となっています。

Definition

周術期心イベントとは、手術中または手術直後に発生する有害な心血管アウトカムであり、心筋傷害および心筋梗塞、重大な不整脈、急性心不全および低心拍出量状態、心停止を含みます。非心臓手術においては、症状がない場合でも術後のトロポニン上昇によって頻繁に検出されます。

Scope

この項目では、周術期心血管合併症の全範囲、非心臓手術後の心筋傷害の概念とトロポニン監視によるその検出方法、外科的ストレスと心イベントを結びつけるメカニズム、および術前の心臓リスク評価方法について扱います。これらのイベントを臨床的実体および参照トピックとして扱い、投薬レジメンや個別化された管理指示は提供しません。

Core questions

• 非心臓手術後の心筋傷害（MINS）とは何ですか、またどのように検出されますか？
• 手術の生理的ストレスはどのように心イベントを誘発しますか？
• 術前の心臓リスクはどのように評価されますか？
• なぜ多くの周術期心筋傷害は臨床的に無症候性なのですか？

Key concepts

• 非心臓手術後の心筋傷害（MINS）
• 1型心筋梗塞と2型心筋梗塞
• 高感度トロポニン監視
• 供給-需要ミスマッチと外科的ストレス反応
• 周術期不整脈と低心拍出量
• 術前心臓リスク層別化
• 心筋梗塞の普遍的定義

Mechanisms

手術はストレス反応を引き起こします。これには、交感神経活性化、炎症、血栓形成促進への移行、体液および血行動態の変化、そして時には貧血や低酸素血症が含まれ、これらが脆弱な患者を心筋虚血に陥らせる可能性があります。イベントは、急性プラーク破裂を伴う血栓症（1型梗塞）と、この状況ではより一般的に、急性プラーク破裂を伴わない心筋酸素供給と需要のミスマッチ（2型傷害）の両方から発生します。患者は鎮静され、鎮痛剤を使用し、回復期にあるため、虚血はしばしば無痛であり、多くの周術期心筋傷害は無症候性であり、ルーチンのトロポニン測定によってのみ検出されます（Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017）。

Clinical relevance

周術期心イベントは、合併症が一般的であるにもかかわらず、積極的な監視なしには頻繁に見過ごされる可能性があることを示しており、これが術後トロポニンモニタリングと構造化された術前リスク評価への関心を高めてきました。また、心イベントを減少させることを意図した介入が相殺的な害をもたらす可能性があるため、予防薬理学の限界も示しています。この項目では、これらのイベントがどのように定義され、検出され、研究されているかを記述しており、周術期の薬剤や管理に関する推奨事項の出典ではありません。

Epidemiology

心血管合併症は、主要な非心臓手術後の最も頻繁な重篤な有害事象の一つであり、術後死亡の主要な原因の一つです。リスクは高齢患者や既存の心血管疾患を持つ患者に集中しています。コホート監視研究では、術後の高感度トロポニン上昇（しばしば無症状）が一般的であり、30日死亡率と強く関連していることが示されており、周術期心筋傷害を測定可能で予後的に重要な実体として再定義しています（VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022）。

History

周術期心臓リスクは、連続的なリスク指標、そして後に大規模な国際コホート研究や臨床試験を通じて、臨床的印象から定量化された分野へと移行しました。POISE試験では、ルーチンの周術期β遮断薬が心筋梗塞を減少させる一方で、脳卒中と死亡を増加させることが示され、利益を仮定することに対する画期的な警告となりました。その後、VISIONプログラムが無症状のトロポニン上昇の予後的重要性を確立し、心筋梗塞の普遍的定義が梗塞サブタイプを区別するための共通の枠組みを提供しました（Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018）。

Debates

患者はルーチンの周術期トロポニン監視を受けるべきか？

術後のルーチンなトロポニン検査は予後的に重要な無症候性傷害を検出しますが、多くのそのようなイベントに対する治療選択肢が不確実であるため、体系的なスクリーニングがアウトカムを改善するかどうかは依然として議論の的となっています。

周術期β遮断薬の役割は何ですか？

POISE試験で脳卒中と死亡の増加を代償として梗塞の減少が示された後、心臓保護のみを目的としたβ遮断薬のルーチンな開始は支持されなくなり、その利益と害のバランスは引き続き議論されています。

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

非心臓手術後の心筋傷害（MINS）とは何ですか？

MINSとは、非心臓手術中または手術直後に発生する、虚血性起源と判断される心臓トロポニンの上昇によって検出される心筋傷害を指します。これはしばしば無痛であり、短期死亡率の増加と関連しています。

なぜ周術期の心臓発作は見過ごされがちなのですか？

鎮静、鎮痛、および術後の状態により、虚血がしばしば胸痛を引き起こさないため、多くの周術期心筋傷害は無症候性であり、ルーチンのトロポニン測定によってのみ特定されます。