がん検診と予防

婦人科におけるがん検診と予防は、症状が現れる前に疾患を発見すること、あるいは疾患を完全に予防することを目的としています。子宮頸がんはその典型であり、効果的な一次予防（HPVワクチン接種）と効果的な二次予防（前がん病変のスクリーニングと治療）の両方を有しており、これらが相まって、排除の対象となる数少ないがんの一つとなっています。

Definition

がん検診とは、無症状の人々を対象に、がんまたはその前駆病変を早期の、より治療可能な段階で発見するために系統的に検査することです。婦人科においては、一次予防（HPVワクチン接種）と二次予防（細胞診およびHPV検査）を組み合わせた子宮頸がん検診が最も発展しています。

Scope

この項目では、婦人科がんに適用されるスクリーニングの原則について、子宮頸がんを主要な例として取り上げます。子宮頸がんは、検出可能な前駆段階と検証済みの検査法があるためです。子宮頸がん検診と、効果的なスクリーニングが存在しないがん（卵巣がんなど）とを対比させ、細胞診からHPVベースのスクリーニングへの移行を要約します。これは参照トピックであり、個別のスクリーニングや治療の推奨を提供するものではありません。

Core questions

• どのようながんが集団スクリーニングに適しているのでしょうか？
• なぜ子宮頸がんはスクリーニング可能で、卵巣がんはそうではないのでしょうか？
• HPVベースの一次スクリーニングは細胞診と比較してどうですか？
• ワクチン接種とスクリーニングは、子宮頸がんの予防と排除の取り組みにおいてどのように組み合わされますか？

Key concepts

• 一次予防と二次予防
• 検出可能な前駆（前がん）段階
• 子宮頸部細胞診（パップテスト）
• 一次高リスクHPV検査
• 感度、特異度、および過剰診断
• スクリーニング間隔とトリアージ
• 子宮頸がん排除戦略

Mechanisms

効果的なスクリーニングは、疾患に検出可能な前臨床期があり、それを正確に発見できる検査が存在することに依存します。子宮頸がんはこのモデルに適合します。なぜなら、高リスクHPV感染は数年かけて前がん性上皮内病変を引き起こし、浸潤前に検出および治療が可能だからです。細胞診（パップテスト）は歴史的に子宮頸がんの発生率を減少させ、その後のランダム化比較試験では、前がん病変に対する感度が高いため、一次HPVベースのスクリーニングが細胞診よりも浸潤性子宮頸がんに対してより大きな防御効果を提供することが示されました（Ronco, 2014）。主要なガイドラインは、それに伴い、より長い間隔でのHPVベースのスクリーニングへと移行しています（USPSTF, 2018; Fontham, 2020）。HPVワクチン接種による一次予防は、スクリーニングで検出されるであろう前がん病変を減少させます（Lei, 2020）。対照的に、卵巣がんのようながんは、スクリーニングで確実に捕捉できる前駆病変がないため、効果的なスクリーニングは存在しません。

Clinical relevance

スクリーニングの原則を理解することで、組織的な子宮頸がん検診とワクチン接種が子宮頸がんの大幅な減少をもたらし、排除が実現可能と見なされる理由が明確になります。同時に、利用可能な前駆病変がないがんに対するスクリーニングの限界も説明されます。この項目は、参照のためにスクリーニングの概念を説明するものであり、個別のスクリーニングスケジュールや臨床的助言の出典ではありません。

Epidemiology

組織的なワクチン接種およびスクリーニングプログラムが存在する地域では、子宮頸がんの発生率と死亡率は著しく低下しています。それらが不足している地域では、負担は依然として高く、Arbynらが（2020）文書化した世界的な格差を生み出しています。これらのパターンは、世界保健機関がワクチン接種、スクリーニング、および前がん病変の治療を通じて、子宮頸がんを公衆衛生上の問題として排除するという戦略を推進する動機となっています。

History

20世紀半ばにジョージ・パパニコロウによって導入された子宮頸部細胞診は、最初期に成功したがんスクリーニングツールの1つであり、適用された地域で子宮頸がんを大幅に減少させました。HPVが子宮頸がんの原因であることが認識されたことで、スクリーニングはウイルス検出を中心に再構築されました。その後、ランダム化比較試験によりHPVベースのスクリーニングの優位性が実証され（Ronco, 2014）、ガイドラインもそれに応じて更新されました（USPSTF, 2018; Fontham, 2020）。ワクチン接種とスクリーニングの組み合わせが、現在の排除目標の基盤となっています。

Debates

最適なスクリーニング検査と間隔

一次HPV検査は細胞診よりも感度が高いものの特異度が低く、理想的なスクリーニング開始年齢、間隔、HPV陽性結果のトリアージ、自己採取の役割について疑問を提起しており、ガイドラインは引き続きこれらを洗練させています。

前駆病変のないがんのスクリーニング

卵巣がんのようながんでは、死亡率を確実に減少させるスクリーニング戦略は存在せず、スクリーニングは検出可能な前臨床期と正確な検査の両方が存在する場合にのみ機能することを示しています。

Key figures

• Guglielmo Ronco
• Joakim Dillner
• Marc Arbyn
• George Papanicolaou

Seminal works

• ronco-2014
• uspstf-2018
• fontham-2020

Frequently asked questions

なぜ子宮頸がん検診はパップテストからHPV検査に移行したのですか？

ランダム化比較試験により、一次高リスクHPV検査が細胞診よりも前がん病変をより高感度に検出し、浸潤性子宮頸がんに対してより大きな防御効果をもたらすことが示されたため、多くのプログラムでは現在、HPV検査を一次スクリーニングとして使用しています。

なぜ卵巣がんの定期的なスクリーニングはないのですか？

卵巣がんには、確実に検出可能な前駆段階と正確な早期検査がありません。スクリーニングの試験では死亡率の減少が示されていないため、平均リスクの個人に対する定期的なスクリーニングは推奨されていません。