子宮頸がん検診の原則と方法

子宮頸がん検診は、子宮頸部を持つ無症状の人々を対象に、前がん病変または早期浸潤性子宮頸がんを検出するために行われます。子宮頸がんのほとんどすべてが高リスク型ヒトパピローマウイルス（HPV）の持続感染によって引き起こされ、認識可能な前駆病変を経てゆっくりと進行するため、子宮頸部は子宮頸部細胞診、HPV検査、またはその両方を組み合わせたスクリーニングにとって非常に好都合な標的となります。

Definition

子宮頸がん検診とは、子宮頸部を持つ無症状の個人に対し、細胞診および/または高リスクHPV検査を用いて、前がん性上皮内病変または早期子宮頸がんを特定し、浸潤性疾患への進行前に治療できるようにすることです。

Scope

このトピックでは、子宮頸がん検診の生物学的根拠、主要なスクリーニング方法（従来型および液状化検体細胞診、一次HPV検査、および同時検査）、スクリーニングを効果的にする長い前臨床期間、そして細胞診から分子HPVベース戦略への移行について扱います。子宮頸がん検診を方法論的および公衆衛生学的トピックとして扱い、個別のスクリーニングスケジュールは特定しません。

Core questions

• 他の臓器と比較して、子宮頸部が特にスクリーニングに適しているのはなぜですか？
• 細胞診ベースとHPVベースのスクリーニングは、感度、特異度、スクリーニング間隔においてどのように異なりますか？
• 必須原因としてのHPVの役割は何ですか、そしてそれはスクリーニング戦略をどのように変えますか？
• 自然退縮する可能性のある病変を過剰治療することなく、スクリーニングで検出された前駆病変はどのように管理されますか？

Key concepts

• 必須原因としてのヒトパピローマウイルス（HPV）
• 子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）と前駆病変
• 従来型および液状化検体細胞診（パップテスト）
• 一次HPV検査
• 同時検査（細胞診とHPV）
• 酢酸を用いた目視検査（VIA）
• コルポスコピーとトリアージ
• 長い検出可能な前臨床期間

Mechanisms

発がん性HPV型による持続感染は、子宮頸部上皮内腫瘍（CIN）の発生を促進します。CINは数年かけて浸潤がんに進行する可能性がありますが、退縮することもあります。細胞診スクリーニングはこれらの病変の細胞異常を探し、HPV検査はそれらを引き起こすウイルスDNAまたはRNAを検出します。HPV検査は高度病変に対してより感度が高く、陰性結果が持続的な安心感を与えるため、より長いスクリーニング間隔を可能にします。ランダム化比較試験では、HPVベースのスクリーニングが高度病変をより早期に検出し、その後のラウンドにおいて細胞診よりも浸潤がんに対するより大きな防御を提供すること（ronco-2014）、また、HPV検査の単一ラウンドでさえ、資源の乏しい環境において進行がんおよび死亡率を減少させることが示されています（sankaranarayanan-2009）。スクリーニング陽性者は、治療前に病変を確認し、その程度を評価するために、しばしばコルポスコピーにトリアージされます。

Clinical relevance

子宮頸がん検診はがん予防の要であり、前駆病変を治療することで、単にがんを早期に発見するだけでなく、がんを予防できる数少ないスクリーニングプログラムの一つです。その方法を理解することは、スクリーニングのエビデンスと政策を評価する上で重要です。この項目では、これらの方法がどのように機能し、エビデンスがそれらをどのように支持しているかを説明します。これは参照のための情報であり、個人のスクリーニング年齢、間隔、または管理を規定するものではありません。これらは現在のガイドラインと臨床的判断によって決定されます。

Epidemiology

子宮頸がんは世界中の女性の間で最も一般的ながんの一つであり、組織的なスクリーニングが不足している地域で最も大きな負担となっています。質の高い細胞診プログラムが確立された地域では、その後の数十年間で発生率と死亡率が著しく低下し、HPV検査とHPVワクチンの導入は、公衆衛生上の問題としての子宮頸がんを排除するという目標を促しています。

Evidence & guidelines

欧州のランダム化比較試験では、HPVベースのスクリーニングが細胞診よりも多くの浸潤性子宮頸がんを予防することが示され（ronco-2014）、インドの農村部で行われたクラスターランダム化比較試験では、単一のHPV検査による死亡率の減少が示されました（sankaranarayanan-2009）。このエビデンスを反映して、米国予防サービス特別委員会は、特定の年齢範囲内での細胞診、一次HPV検査、または同時検査による子宮頸がん検診を推奨しており（uspstf-cervical-2018）、世界保健機関はHPV検査を推奨される一次方法として承認しています。具体的な年齢と間隔については、この参照項目からではなく、現在のガイドラインを参照すべきです。

History

細胞診スクリーニングは、ジョージ・パパニコロウが剥離した子宮頸部細胞からがんを検出できることを示したことに始まり、パップテストは20世紀で最も成功したスクリーニング検査の一つとなりました。ハラルド・ツア・ハウゼンらが、高リスクHPVが子宮頸がんの必須原因であることを認識したことで、この分野は変革され、まずHPVワクチン、次いでHPVベースのスクリーニングへとつながりました。2000年代および2010年代のランダム化比較試験では、HPVベースのスクリーニングが細胞診よりも高い防御効果を示すことが示されました（ronco-2014, sankaranarayanan-2009）。

Debates

一次HPV検査対細胞診または同時検査

HPV検査は感度が高く、より長い間隔を可能にしますが、細胞診よりも特異度が低く、HPV陽性結果の最適なトリアージや、早期発見と紹介数の増加とのバランスをどのように取るかという問題が生じます。プログラムによって、HPV単独、細胞診、またはその両方を使用するかどうかが異なります。

Key figures

• George Papanicolaou
• Harald zur Hausen
• Guglielmo Ronco
• Rengaswamy Sankaranarayanan

Seminal works

• ronco-2014
• sankaranarayanan-2009
• uspstf-cervical-2018

Frequently asked questions

子宮頸がん検診は、単に早期発見するだけでなく、どのようにがんを予防できるのですか？

スクリーニングは、浸潤性になる前に治療できる前がん性上皮内病変を特定するため、がんは早期段階で発見されるだけでなく、発生自体が予防されます。

多くのプログラムでパップテストがHPV検査に置き換えられているのはなぜですか？

HPV検査は高度病変に対してより感度が高く、陰性結果はより長く安心感を提供するため、スクリーニング間隔を安全に延長できます。ランダム化比較試験では、細胞診よりも多くの浸潤性子宮頸がんを予防することが示されています。