Sistem Asuransi Kesehatan

Sistem asuransi kesehatan adalah pengaturan yang mengumpulkan risiko finansial penyakit sehingga anggota membayar kontribusi atau premi reguler sebagai imbalan atas pertanggungan sebagian atau seluruh biaya perawatan saat mereka membutuhkannya. Dengan mengubah biaya medis yang tidak pasti dan berpotensi sangat besar menjadi kontribusi yang dapat diprediksi, asuransi memberikan perlindungan finansial dan membentuk siapa yang mampu menggunakan layanan.

Definition

Sistem asuransi kesehatan adalah pengaturan yang mengumpulkan kontribusi atau premi dari sekelompok orang untuk berbagi risiko finansial penyakit, membayar layanan yang ditanggung saat anggota membutuhkan perawatan dan dengan demikian melindungi mereka dari biaya penuh.

Scope

Entri ini mencakup logika pengumpulan risiko dan pembayaran di muka; bentuk-bentuk utama pertanggungan (asuransi kesehatan sosial, pertanggungan layanan kesehatan nasional, asuransi swasta dan sukarela, serta skema berbasis komunitas); masalah pasar yang harus dikelola oleh asuransi, seperti seleksi yang merugikan (adverse selection) dan bahaya moral (moral hazard); serta hubungan antara pertanggungan asuransi, akses, dan hasil. Ini adalah topik referensi tentang bagaimana pertanggungan diorganisir, bukan saran tentang memilih rencana.

Core questions

• Bagaimana pengumpulan risiko mengubah biaya medis yang tidak pasti menjadi kontribusi yang dapat diprediksi?
• Bentuk apa saja yang dapat diambil oleh asuransi kesehatan, dan siapa yang ditanggung oleh masing-masing bentuk?
• Bagaimana seleksi yang merugikan (adverse selection) dan bahaya moral (moral hazard) memengaruhi desain asuransi?
• Bagaimana memiliki asuransi memengaruhi akses ke perawatan dan hasilnya?

Key concepts

• Pengumpulan risiko dan pembayaran di muka
• Seleksi yang merugikan (adverse selection)
• Bahaya moral (moral hazard)
• Asuransi kesehatan sosial
• Asuransi swasta dan sukarela
• Asuransi kesehatan berbasis komunitas
• Luas, kedalaman, dan tinggi pertanggungan
• Perlindungan finansial

Mechanisms

Asuransi bekerja dengan mengumpulkan kontribusi atau premi di muka dan mengumpulkannya, sehingga biaya mereka yang sakit ditanggung dari kontribusi seluruh kelompok. Pembayaran di muka ini menghilangkan kebutuhan untuk membayar biaya penuh pada saat perawatan dan merupakan sumber perlindungan finansial. Dua masalah klasik membentuk desain: seleksi yang merugikan (adverse selection), di mana orang yang berharap menggunakan lebih banyak perawatan lebih mungkin untuk mendaftar, mengancam keseimbangan kumpulan dan memotivasi keanggotaan wajib atau penyesuaian risiko; dan bahaya moral (moral hazard), di mana menjadi tertanggung menurunkan harga perawatan pada saat penggunaan dan dapat meningkatkan pemanfaatan, memotivasi pembagian biaya. Analisis Kenneth Arrow menjelaskan mengapa pasar perawatan medis, yang ditandai oleh ketidakpastian dan asimetri informasi, menyimpang dari pasar kompetitif biasa dan mengapa asuransi serta institusi non-pasar muncul untuk mengatasinya.

Clinical relevance

Pertanggungan asuransi pasien memengaruhi apakah mereka mampu membayar layanan yang direkomendasikan, apa yang ditanggung, dan apa yang harus mereka bayar, sehingga membentuk bagian dari konteks seputar perawatan klinis. Entri ini menjelaskan bagaimana pertanggungan disusun untuk referensi dan tidak memberikan saran tentang pilihan pertanggungan atau perawatan individu.

Epidemiology

Proporsi populasi dengan pertanggungan asuransi dan kedalaman pertanggungan tersebut sangat bervariasi di berbagai negara dan berkorelasi dengan perbedaan dalam kebutuhan yang tidak terpenuhi, beban pengeluaran pribadi (out-of-pocket), dan akses. Survei komparatif mendokumentasikan bahwa kesenjangan dan kompleksitas dalam pertanggungan dikaitkan dengan hambatan terkait biaya untuk perawatan, dan perluasan acak pertanggungan publik menemukan peningkatan yang terukur dalam penggunaan layanan dan perlindungan finansial.

Evidence & guidelines

Kerangka kerja cakupan universal Organisasi Kesehatan Dunia menyediakan referensi normatif untuk memperluas asuransi dan pengumpulan risiko, sementara studi acak Oregon Medicaid dan survei lintas negara memberikan bukti komparatif tentang apa yang dilakukan oleh pertanggungan. Sumber-sumber ini menjelaskan efek dan tujuan pertanggungan pada tingkat populasi dan digunakan di sini untuk orientasi, bukan sebagai panduan preskriptif.

History

Asuransi kesehatan wajib dimulai dengan undang-undang asuransi penyakit Otto von Bismarck tahun 1883 di Jerman, yang mengumpulkan kontribusi melalui dana penyakit dan menjadi cetak biru untuk asuransi kesehatan sosial. Cakupan universal yang didanai pajak menyusul dengan National Health Service Inggris pada tahun 1948. Makalah Kenneth Arrow tahun 1963 meletakkan dasar ekonomi untuk memahami mengapa pasar perawatan kesehatan membutuhkan asuransi dan institusi non-pasar lainnya, dan agenda cakupan universal selanjutnya membingkai perluasan asuransi sebagai jalur menuju perlindungan finansial.

Debates

Bagaimana seleksi yang merugikan (adverse selection) dan bahaya moral (moral hazard) harus diseimbangkan?

Pendaftaran wajib dan penyesuaian risiko mengatasi seleksi yang merugikan, sementara pembagian biaya mengatasi bahaya moral, tetapi pembagian biaya juga dapat menghalangi perawatan yang dibutuhkan; merancang pertanggungan yang mengelola keduanya tanpa merugikan akses adalah ketegangan yang berkelanjutan.

Seberapa besar asuransi kesehatan meningkatkan kesehatan?

Pertanggungan secara andal meningkatkan perlindungan finansial dan akses, tetapi efek terukurnya pada hasil klinis selama tindak lanjut singkat telah diperdebatkan, seperti dalam eksperimen Oregon Medicaid, yang menemukan peningkatan yang jelas dalam penggunaan dan perlindungan tetapi efek klinis jangka pendek yang lebih terbatas.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• William Beveridge

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013
• who-2000-systems

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara asuransi kesehatan sosial dan swasta?

Asuransi kesehatan sosial biasanya wajib, didanai oleh kontribusi terkait pendapatan, dan mengumpulkan risiko di seluruh populasi luas melalui dana publik atau kuasi-publik. Asuransi swasta biasanya sukarela dan dihargai oleh premi yang mungkin mencerminkan risiko, sehingga kumpulan dan perlindungannya bergantung pada siapa yang memilih untuk mendaftar.

Apa itu bahaya moral (moral hazard) dalam asuransi kesehatan?

Bahaya moral (moral hazard) adalah kecenderungan orang yang diasuransikan untuk menggunakan lebih banyak perawatan karena asuransi menurunkan harga yang mereka hadapi pada saat penggunaan. Ini adalah salah satu alasan banyak rencana menyertakan pembagian biaya seperti deductible atau co-payment, meskipun tindakan tersebut juga dapat menghalangi perawatan yang dibutuhkan.