Sistem dan Model Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan adalah mekanisme pembiayaan yang mengumpulkan risiko finansial penyakit di seluruh populasi sehingga biaya perawatan ditanggung bersama daripada ditanggung sepenuhnya oleh individu yang sakit pada saat dibutuhkan. Sistem kesehatan mengatur pengumpulan ini dengan berbagai cara — melalui perpajakan umum, asuransi sosial wajib, asuransi swasta, atau kombinasi dari ketiganya — dan model yang dipilih membentuk siapa yang ditanggung, apa yang ditanggung, dan siapa yang membayar.

Definition

Sistem asuransi kesehatan adalah pengaturan yang mengumpulkan kontribusi di muka, mengumpulkan dana yang dihasilkan di seluruh populasi yang ditanggung, dan menggunakannya untuk membayar perawatan kesehatan anggota, sehingga melindungi individu dari konsekuensi finansial penyakit.

Scope

Topik ini mencakup mengapa asuransi kesehatan ada, model institusional utama yang digunakan untuk menyediakannya, masalah inti yang diciptakan asuransi (moral hazard dan adverse selection), dan fitur desain yang digunakan untuk mengelolanya, seperti berbagi biaya, mandat, dan penyesuaian risiko. Ini memperlakukan asuransi sebagai pengaturan pembiayaan yang dipelajari dalam penelitian layanan kesehatan, bukan sebagai saran tentang pemilihan rencana pribadi.

Core questions

• Mengapa ketidakpastian penyakit menjadikan asuransi sebagai cara alami untuk membiayai perawatan kesehatan?
• Apa model utama untuk mengatur asuransi kesehatan, dan bagaimana perbedaannya?
• Apa itu moral hazard dan adverse selection, dan bagaimana desain asuransi meresponsnya?
• Bagaimana desain cakupan memengaruhi akses ke perawatan, perlindungan finansial, dan hasil kesehatan?

Key concepts

• Pengumpulan risiko
• Asuransi kesehatan sosial
• Model layanan kesehatan nasional (didanai pajak)
• Asuransi swasta dan sukarela
• Moral hazard
• Adverse selection
• Berbagi biaya (deductible, copayment, coinsurance)
• Penyesuaian risiko dan community rating
• Cakupan kesehatan universal

Key theories

Ekonomi ketidakpastian medis dan asuransi

Arrow berpendapat bahwa ketidakpastian penyakit dan asimetri informasi antara pasien dan penyedia menjadikan perawatan kesehatan sebagai barang ekonomi khusus, dengan asuransi pengumpulan risiko muncul sebagai respons institusional, sekaligus menjelaskan mengapa pasar asuransi rentan terhadap kegagalan seperti adverse selection dan moral hazard.

Mechanisms

Asuransi bekerja dengan mengumpulkan kontribusi sebelum penyakit terjadi dan mengumpulkannya sehingga sedikit orang yang sakit parah dibayar oleh banyak orang. Karena cakupan menurunkan harga yang dihadapi pasien pada titik perawatan, hal itu dapat meningkatkan kuantitas perawatan yang digunakan di luar apa yang akan mereka beli dengan harga penuh (moral hazard); karena individu lebih tahu tentang risiko mereka sendiri daripada yang diketahui oleh perusahaan asuransi, orang yang lebih sehat dapat memilih keluar dan meninggalkan kelompok yang lebih sakit dan lebih mahal (adverse selection). Sistem merespons dengan berbagi biaya untuk menahan penggunaan, dengan mandat atau pendaftaran otomatis untuk menjaga kelompok tetap luas, dan dengan penyesuaian risiko untuk mengkompensasi perusahaan asuransi karena mendaftarkan anggota berisiko lebih tinggi. Apakah pembiayaan mengalir melalui pajak, kontribusi asuransi sosial wajib, atau premi swasta menentukan bagaimana mekanisme ini diatur.

Clinical relevance

Cakupan asuransi membentuk apakah dan kapan pasien mencari perawatan dan layanan apa yang dapat mereka bayar, dan bukti eksperimental menunjukkan bahwa perluasan cakupan mengubah pemanfaatan dan perlindungan finansial. Topik ini menjelaskan bagaimana cakupan memengaruhi akses di tingkat populasi dan bersifat deskriptif; ini bukan panduan untuk keputusan cakupan individu.

Epidemiology

Cakupan dan efeknya sangat bervariasi di seluruh sistem. Survei komparatif mendokumentasikan perbedaan lintas negara yang besar dalam bagaimana desain asuransi memengaruhi akses dan biaya pengeluaran pribadi berdasarkan pendapatan, dan tinjauan perluasan cakupan universal melaporkan asosiasi dengan penggunaan layanan yang lebih besar dan perlindungan finansial yang lebih baik, dengan efek pada hasil kesehatan yang bergantung pada konteks.

Evidence & guidelines

Eksperimen Asuransi Kesehatan Oregon, yang menggunakan lotere untuk mengacak akses Medicaid, memberikan bukti eksperimental langka bahwa cakupan meningkatkan penggunaan perawatan dan mengurangi tekanan finansial. Pekerjaan komparatif lintas negara dan tinjauan sistematis reformasi cakupan universal melengkapi ini, dan analisis Organisasi Kesehatan Dunia menjelaskan bagaimana fungsi pembiayaan di balik asuransi dapat diatur untuk bergerak menuju cakupan universal.

History

Pengumpulan risiko untuk penyakit berakar pada dana bantuan bersama dan serikat pekerja, diformalkan dalam asuransi kesehatan sosial Bismarck pada akhir abad kesembilan belas di Jerman dan, dalam bentuk yang didanai pajak, dalam National Health Service pasca-perang Inggris. Makalah Arrow tahun 1963 memberikan penjelasan teoretis mengapa asuransi menjadi pusat perawatan kesehatan, dan pekerjaan empiris selanjutnya — yang berpuncak pada bukti acak seperti eksperimen Oregon — menguji bagaimana cakupan sebenarnya mengubah penggunaan dan perlindungan.

Debates

Berapa banyak berbagi biaya yang harus dikenakan asuransi?

Berbagi biaya menahan moral hazard tetapi juga dapat menghalangi perawatan yang dibutuhkan dan paling membebani pasien berpenghasilan rendah, sehingga tingkat dan desain biaya pasien yang sesuai masih diperdebatkan.

Apakah perluasan cakupan meningkatkan kesehatan populasi?

Perluasan cakupan secara andal meningkatkan penggunaan perawatan dan perlindungan finansial, tetapi efek terukurnya pada hasil kesehatan lebih sulit ditunjukkan dan bervariasi menurut pengaturan, menyisakan besarnya keuntungan kesehatan yang diperdebatkan.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara asuransi kesehatan sosial dan sistem yang didanai pajak?

Asuransi kesehatan sosial mengumpulkan dana terutama melalui kontribusi wajib, biasanya berbasis upah, ke dana asuransi, sedangkan model yang didanai pajak (layanan kesehatan nasional) membayar perawatan dari pendapatan pemerintah umum. Keduanya mengumpulkan risiko di seluruh populasi; perbedaannya terletak pada cara pendapatan dikumpulkan dan diatur.

Apa itu moral hazard dalam asuransi kesehatan?

Karena asuransi menurunkan harga yang dibayar pasien pada titik perawatan, orang mungkin menggunakan lebih banyak layanan daripada yang akan mereka gunakan dengan harga penuh. Perusahaan asuransi merespons dengan berbagi biaya seperti deductible dan copayment untuk memoderasi ini tanpa menghilangkan perlindungan finansial.