Sistem Asuransi dan Penggantian Biaya

Asuransi kesehatan mengumpulkan risiko finansial sehingga anggota berkontribusi di muka dan dana tersebut membayar perawatan saat mereka membutuhkannya, sementara penggantian biaya adalah proses di mana dana tersebut menyelesaikan biaya layanan yang ditanggung dengan pasien atau penyedia layanan. Bersama-sama, asuransi dan penggantian biaya menentukan apa yang ditanggung, berapa banyak yang dibayar langsung oleh pasien, dan bagaimana penyedia layanan dibayar kembali.

Definition

Asuransi kesehatan adalah pengaturan di mana anggota membayar kontribusi di muka ke dalam kumpulan dana yang menanggung biaya layanan kesehatan yang ditentukan saat dibutuhkan; penggantian biaya adalah penyelesaian biaya yang ditanggung tersebut, baik dengan membayar langsung kepada penyedia layanan atau dengan mengganti biaya pasien untuk pengeluaran yang telah mereka keluarkan.

Scope

Topik ini mencakup bagaimana asuransi kesehatan mengatur pengumpulan risiko dan cakupan, fitur-fitur yang mendefinisikan paket manfaat dan pembagian biaya, masalah informasi yang membedakan asuransi kesehatan dari pasar lain, dan mekanisme penggantian biaya. Ini menghubungkan pendapatan dan pengumpulan risiko di satu sisi dengan pembayaran penyedia layanan di sisi lain.

Core questions

• Bagaimana asuransi kesehatan mengumpulkan dan mentransfer risiko finansial?
• Apa yang mendefinisikan paket manfaat, dan bagaimana deductible, copayment, dan coinsurance berbagi biaya dengan anggota?
• Mengapa masalah informasi seperti seleksi yang merugikan dan bahaya moral muncul dalam asuransi kesehatan?
• Bagaimana sebenarnya cara kerja penggantian biaya pasien dan penyedia layanan?

Key concepts

• Pengumpulan risiko dan pembayaran di muka
• Paket manfaat dan layanan yang ditanggung
• Pembagian biaya: deductible, copayment, coinsurance
• Seleksi yang merugikan
• Bahaya moral
• Asuransi kesehatan sosial versus swasta
• Pemrosesan klaim dan penggantian biaya

Key theories

Masalah informasi di pasar perawatan medis

Analisis Arrow menunjukkan bahwa ketidakpastian dan informasi asimetris membuat perawatan medis berbeda dari pasar biasa, menimbulkan seleksi yang merugikan dan bahaya moral, yang harus dikelola oleh desain asuransi melalui pengumpulan risiko, pembagian biaya, dan regulasi.

Mechanisms

Anggota membayar premi atau kontribusi ke dalam kumpulan dana, yang menggantikan pembayaran kecil yang pasti untuk risiko yang tidak pasti dari tagihan medis yang besar. Penanggung mendefinisikan paket manfaat dan umumnya menerapkan pembagian biaya — deductible, copayment, atau coinsurance — yang keduanya meningkatkan pendapatan dan mengurangi penggunaan berlebihan. Karena tertanggung lebih mengetahui risiko dan perilaku mereka sendiri daripada penanggung, pasar rentan terhadap seleksi yang merugikan (orang berisiko lebih tinggi membeli cakupan lebih banyak) dan bahaya moral (orang yang diasuransikan menggunakan lebih banyak perawatan); keanggotaan wajib, penyesuaian risiko, dan pembagian biaya digunakan untuk mengelola hal-hal ini. Penggantian biaya kemudian menyelesaikan biaya yang ditanggung, baik secara prospektif maupun retrospektif, dengan membayar langsung kepada penyedia layanan atau mengganti biaya pasien.

Clinical relevance

Asuransi dan penggantian biaya menentukan layanan mana yang ditanggung dan berapa yang dibayar pasien secara langsung, membentuk akses ke perawatan dan pembayaran finansial yang diterima penyedia layanan. Entri ini menjelaskan pengaturan tersebut untuk orientasi dan tidak memberikan saran tentang pilihan cakupan individu atau klaim.

Epidemiology

Asuransi yang luas dan wajib dengan kumpulan risiko yang besar dikaitkan dengan perlindungan finansial yang lebih besar, sedangkan sistem dengan cakupan yang tipis dan pembagian biaya yang berat membuat anggota lebih rentan terhadap pengeluaran katastropik; analisis lintas negara menghubungkan cakupan prabayar yang diperluas dengan perlindungan finansial yang lebih baik dan merupakan inti dari agenda cakupan universal.

History

Dana sakit kontributif muncul di Eropa abad kesembilan belas dan diformalkan dalam undang-undang asuransi sosial Bismarck, sementara asuransi swasta sukarela dan berbasis pemberi kerja berkembang pada abad kedua puluh, terutama di Amerika Serikat. Makalah Arrow tahun 1963 mendasari analisis ekonomi kesehatan pasar asuransi, dan sejak 2010 fokus kebijakan bergeser ke arah perluasan cakupan wajib yang dikumpulkan sebagai jalur menuju cakupan kesehatan universal.

Debates

Berapa banyak pembagian biaya yang sesuai?

Pembagian biaya dapat mengekang penggunaan yang tidak perlu dan meningkatkan pendapatan tetapi juga menghalangi perawatan yang dibutuhkan dan melemahkan perlindungan finansial, terutama untuk anggota yang lebih miskin dan lebih sakit, sehingga tingkat dan desain yang tepat dari biaya pasien masih diperdebatkan.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Guy Carrin
• Peter C. Smith

Seminal works

• arrow-1963
• carrin-2008
• who-2010

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara asuransi dan penggantian biaya?

Asuransi adalah pengaturan yang mengumpulkan kontribusi prabayar anggota untuk menanggung biaya perawatan saat dibutuhkan; penggantian biaya adalah proses selanjutnya untuk menyelesaikan biaya yang ditanggung tersebut, baik dengan membayar langsung kepada penyedia layanan atau dengan mengganti biaya pasien untuk pengeluaran yang mereka keluarkan.

Apa itu seleksi yang merugikan dan bahaya moral?

Seleksi yang merugikan adalah kecenderungan orang berisiko lebih tinggi untuk membeli cakupan lebih banyak karena mereka lebih mengetahui risiko mereka sendiri daripada penanggung, sementara bahaya moral adalah kecenderungan orang yang diasuransikan untuk menggunakan lebih banyak perawatan karena mereka tidak lagi menanggung biaya penuh; keduanya muncul dari asimetri informasi dan harus dikelola oleh desain asuransi.