Model Pembiayaan Pelayanan Kesehatan

Model pembiayaan pelayanan kesehatan adalah cara terstruktur di mana masyarakat mengumpulkan dana untuk layanan kesehatan, mengumpulkan dana tersebut untuk berbagi risiko penyakit, dan menggunakannya untuk membayar penyedia layanan. Model-model utama — perpajakan umum, asuransi kesehatan sosial, asuransi swasta, dan pembayaran langsung dari kantong sendiri — berbeda dalam hal siapa yang berkontribusi, bagaimana risiko dibagi, dan bagaimana penyedia layanan dibayar, dan perbedaan-perbedaan ini membentuk akses, biaya, dan perlindungan finansial.

Definition

Model pembiayaan pelayanan kesehatan adalah pengaturan di mana dana untuk layanan kesehatan dikumpulkan (melalui pajak, kontribusi asuransi sosial wajib, premi, atau pembayaran langsung), dikumpulkan untuk menyebarkan risiko finansial, dan digunakan untuk membeli atau menyediakan layanan.

Scope

Entri ini mencakup fungsi pengumpulan pendapatan, pengumpulan risiko, dan pembelian; model pembiayaan utama dan bagaimana model-model tersebut digabungkan dalam sistem nyata; metode pembayaran penyedia layanan dan insentif yang diciptakannya; serta konsep nilai dan Triple Aim yang digunakan untuk menilai pengaturan pembiayaan. Entri ini memperlakukan pembiayaan sebagai topik metodologis dan kebijakan dan bukan sebagai panduan klinis atau investasi.

Core questions

• Bagaimana pendapatan untuk pelayanan kesehatan dikumpulkan, dan dari siapa?
• Bagaimana risiko finansial dikumpulkan di seluruh populasi?
• Bagaimana penyedia layanan dibayar, dan perilaku apa yang didorong oleh metode pembayaran tersebut?
• Bagaimana model pembiayaan memengaruhi ekuitas, efisiensi, dan perlindungan finansial?

Key concepts

• Pengumpulan pendapatan
• Pengumpulan risiko dan subsidi silang
• Pembelian strategis
• Pembiayaan berbasis pajak (Beveridge)
• Pembiayaan asuransi kesehatan sosial (Bismarck)
• Pembayaran penyedia layanan (fee-for-service, kapitasi, anggaran global, DRG)
• Nilai dalam pelayanan kesehatan
• Triple Aim

Mechanisms

Pembiayaan beroperasi melalui tiga fungsi yang saling terkait. Pengumpulan pendapatan mengumpulkan uang dari pajak, kontribusi asuransi sosial wajib, premi sukarela, atau pembayaran langsung dari kantong sendiri. Pengumpulan (pooling) menyatukan pendapatan sehingga biaya orang sakit dibagi dengan orang sehat dan biaya tahun yang mahal dibagi di antara banyak orang, yang merupakan sumber perlindungan finansial. Pembelian kemudian mengalokasikan dana yang terkumpul kepada penyedia layanan melalui metode pembayaran — pembayaran berdasarkan layanan (fee-for-service), kapitasi, anggaran global, atau pembayaran berdasarkan kasus seperti kelompok terkait diagnosis (diagnosis-related groups) — yang masing-masing menciptakan insentif yang berbeda untuk volume, campuran, dan biaya layanan. Keseimbangan di antara fungsi-fungsi ini mendefinisikan suatu model, dan para analis semakin menilai model berdasarkan nilai (hasil kesehatan per unit pengeluaran) yang dihasilkannya dan kesesuaiannya dengan Triple Aim.

Clinical relevance

Model pembiayaan menentukan bagaimana layanan yang diberikan oleh seorang klinisi dibayar, apa yang ditanggung, dan insentif apa yang mengelilingi volume dan intensitas layanan, yang merupakan bagian dari konteks sistem tempat kerja klinis berlangsung. Entri ini menjelaskan pengaturan-pengaturan ini untuk referensi dan tidak mengarahkan perawatan individu.

Epidemiology

Model pembiayaan bervariasi di seluruh dan di dalam negara, dan studi komparatif mengaitkan pilihan model dan progresivitasnya dengan perbedaan dalam siapa yang membayar, siapa yang menggunakan layanan, dan seberapa baik rumah tangga terlindungi. Analisis lintas negara terhadap sistem berpenghasilan rendah dan menengah menunjukkan bahwa ekuitas pembiayaan dan penggunaan sangat bergantung pada bagian pendanaan yang dibayar di muka dan dikumpulkan daripada dibayar langsung dari kantong sendiri.

Evidence & guidelines

Kerangka kerja fungsi pembiayaan Organisasi Kesehatan Dunia dan agenda cakupan kesehatan universal menyediakan referensi normatif, sementara studi observasional lintas negara memberikan bukti komparatif tentang kinerja model. Sumber-sumber ini menjelaskan pengaturan dan tujuan tingkat sistem dan digunakan untuk orientasi, bukan sebagai kebijakan preskriptif atau panduan klinis.

History

Dua model arketipe muncul di Eropa: asuransi kesehatan sosial Bismarck pada tahun 1880-an di Jerman, yang dibiayai oleh kontribusi pemberi kerja dan karyawan serta dijalankan melalui dana sakit, dan layanan kesehatan nasional yang didanai pajak yang dicontohkan oleh Britania Raya sejak tahun 1948 (model tipe Beveridge). Asuransi swasta dan pembayaran langsung dari kantong sendiri telah hidup berdampingan dengan keduanya. Laporan Kesehatan Dunia tahun 2000 membingkai ulang pengaturan-pengaturan ini sebagai kombinasi fungsi generik, dan gerakan cakupan universal selanjutnya menekankan pembayaran di muka dan pengumpulan sebagai jalur menuju perlindungan finansial.

Debates

Model pembiayaan mana yang paling baik mencapai cakupan universal?

Jalur berbasis pajak dan asuransi sosial keduanya bertujuan pada pembiayaan prabayar dan terkumpul, tetapi keduanya berbeda dalam basis pendapatan, tata kelola, dan ekuitasnya, dan ada perdebatan yang sedang berlangsung tentang jalur mana yang lebih layak dan adil dalam konteks negara yang berbeda.

Bagaimana seharusnya penyedia layanan dibayar?

Pembayaran berdasarkan layanan (fee-for-service) memberi penghargaan pada volume, kapitasi dan anggaran global menahan biaya tetapi mungkin kurang melayani, dan pembayaran berdasarkan kasus berada di antaranya; menyelaraskan pembayaran dengan nilai daripada volume adalah masalah desain yang persisten dan belum terpecahkan.

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

Apa perbedaan antara model pembiayaan Bismarck dan Beveridge?

Model Bismarck membiayai pelayanan kesehatan terutama melalui kontribusi asuransi sosial wajib yang terkait dengan pekerjaan dan disalurkan melalui dana sakit, sedangkan model Beveridge membiayainya dari perpajakan umum melalui layanan kesehatan nasional. Keduanya mengandalkan pembayaran di muka dan pengumpulan daripada pembayaran langsung dari kantong sendiri.

Mengapa pembayaran penyedia layanan penting?

Bagaimana penyedia layanan dibayar membentuk volume, campuran, dan biaya layanan yang mereka berikan: pembayaran berdasarkan layanan (fee-for-service) cenderung meningkatkan kuantitas layanan, sementara kapitasi dan anggaran memberi penghargaan pada pengendalian biaya. Oleh karena itu, desain pembayaran adalah pengungkit utama untuk mengarahkan model pembiayaan menuju nilai.