घटना रिपोर्टिंग और शिक्षण प्रणालियाँ

घटना रिपोर्टिंग और शिक्षण प्रणालियाँ संरचित तंत्र हैं जिनके माध्यम से कर्मचारी त्रुटियों, प्रतिकूल घटनाओं और नज़दीकी चूक की रिपोर्ट करते हैं ताकि संगठन उनका विश्लेषण कर सकें और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए कार्रवाई कर सकें। आंशिक रूप से विमानन और अन्य उच्च-जोखिम वाले उद्योगों पर आधारित, इनका उद्देश्य विफलता के व्यक्तिगत अनुभवों को संगठनात्मक शिक्षण में परिवर्तित करना है।

Definition

एक घटना रिपोर्टिंग और शिक्षण प्रणाली सुरक्षा घटनाओं, जिसमें नज़दीकी चूक भी शामिल है, की रिपोर्टों को एकत्र करने, विश्लेषण करने और उन पर प्रतिक्रिया देने की एक प्रक्रिया है, जिसका लक्ष्य भविष्य के नुकसान को कम करने के लिए सीख को प्रणाली में वापस लाना है।

Scope

यह प्रविष्टि स्वास्थ्य सेवा में घटना रिपोर्टिंग के औचित्य, डिज़ाइन विशेषताओं और ज्ञात सीमाओं को शामिल करती है, जिसमें नज़दीकी चूक डेटा का मूल्य और रिपोर्टिंग तथा सुधार के बीच का अंतर शामिल है। यह एक वैचारिक संदर्भ है और यह निर्दिष्ट नहीं करती कि कोई विशेष संस्था रिपोर्टिंग प्रणाली को कैसे कॉन्फ़िगर या संचालित करे।

Core questions

• क्या रिपोर्ट किया जाना चाहिए, और नज़दीकी चूक विशेष रूप से मूल्यवान क्यों हैं?
• कौन सी डिज़ाइन विशेषताएँ ईमानदार, उच्च-मात्रा वाली रिपोर्टिंग को प्रोत्साहित करती हैं?
• रिपोर्टिंग वास्तविक सुधार में कैसे बदलती है, और यह कब विफल हो जाती है?
• इस बात के क्या प्रमाण हैं कि रिपोर्टिंग प्रणालियाँ रोगी सुरक्षा में सुधार करती हैं?

Key concepts

• स्वैच्छिक बनाम अनिवार्य रिपोर्टिंग
• नज़दीकी चूक
• गोपनीयता और गैर-दंडात्मक रिपोर्टिंग
• फीडबैक लूप
• कम रिपोर्टिंग
• विश्लेषण-से-कार्यवाही का अंतर

Key theories

नज़दीकी चूक रिपोर्टिंग

नज़दीकी चूक हानिकारक घटनाओं की तुलना में कहीं अधिक बार होती हैं और बिना नुकसान के समान प्रणालीगत सबक देती हैं, इसलिए उन्हें पकड़ना रोकथाम के लिए डेटा का एक समृद्ध, कम जोखिम वाला स्रोत प्रदान करता है, जैसा कि गैर-चिकित्सा रिपोर्टिंग प्रणालियों में होता है।

Mechanisms

रिपोर्टिंग प्रणालियाँ विफलता को उजागर करने की बाधाओं को कम करके काम करती हैं, फिर रिपोर्टों को विश्लेषण और सुधारात्मक कार्रवाई के लिए भेजती हैं। बाराच और स्मॉल ने विमानन और अन्य क्षेत्रों से सबक लिए: रिपोर्ट दर्ज करना आसान होना चाहिए, दंडात्मक उपयोग से संरक्षित होना चाहिए, और सबसे उपयोगी तब होती हैं जब वे नज़दीकी चूक को पकड़ती हैं, जो बार-बार होती हैं और जानकारीपूर्ण होती हैं। निर्णायक कदम फीडबैक लूप है, जिसमें विश्लेषण प्रणालीगत परिवर्तन उत्पन्न करता है जो कर्मचारियों को वापस सूचित किए जाते हैं; इसके बिना, रिपोर्टिंग डेटा एकत्र करती है लेकिन सुरक्षा में सुधार नहीं करती है।

Clinical relevance

रिपोर्टिंग प्रणालियाँ यह निर्धारित करती हैं कि संगठन सुरक्षा समस्याओं का पता कैसे लगाते हैं और उन पर प्रतिक्रिया कैसे करते हैं और कई सेटिंग्स में नैदानिक ​​शासन का एक नियमित हिस्सा हैं। यह प्रविष्टि उनके तर्क और साक्ष्य को सामान्य स्तर पर वर्णित करती है और किसी विशिष्ट संगठन में रिपोर्टिंग प्रणाली का उपयोग करने या डिज़ाइन करने के लिए परिचालन मार्गदर्शन नहीं है।

Evidence & guidelines

स्टावरोपोलू और सहयोगियों द्वारा किए गए एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि, हालांकि रिपोर्टिंग प्रणालियाँ व्यापक हैं, लेकिन इस बात के सीमित प्रमाण हैं कि वे रोगी सुरक्षा में सुधार करती हैं और यह इस बात पर बहुत अधिक निर्भर करता है कि रिपोर्ट केवल जमा होने के बजाय विश्लेषण और कार्रवाई की ओर ले जाती हैं या नहीं। स्वास्थ्य सेवा रिपोर्टिंग के लिए प्रारंभिक मामला बाराच और स्मॉल द्वारा गैर-चिकित्सा प्रणालियों के आधार पर व्यक्त किया गया था, और इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन ने ऐसी प्रणालियों के निर्माण की सिफारिश की थी।

History

1970 के दशक में स्थापित विमानन की गोपनीय रिपोर्टिंग प्रणालियों ने उस टेम्पलेट के रूप में कार्य किया जिसे बाराच और स्मॉल ने 2000 में चिकित्सा में अनुवादित किया था, उसी वर्ष इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन ने राष्ट्रीय रिपोर्टिंग अवसंरचना का आह्वान किया था। स्वास्थ्य प्रणालियों ने बाद में स्वैच्छिक और अनिवार्य रिपोर्टिंग योजनाएँ बनाईं, लेकिन बाद की समीक्षाओं ने सवाल उठाया कि परिणामी डेटा को सुरक्षित देखभाल में कितनी प्रभावी ढंग से परिवर्तित किया गया था।

Debates

क्या घटना रिपोर्टिंग प्रणालियाँ वास्तव में रोगी सुरक्षा में सुधार करती हैं?

रिपोर्टिंग अब सर्वव्यापी है, लेकिन एक व्यवस्थित समीक्षा में पाया गया कि इससे नुकसान कम होने के कमजोर प्रमाण हैं, जिसमें बाधा रिपोर्ट एकत्र करने की तुलना में उनका विश्लेषण करने और परिवर्तन को लागू करने में कम है।

Key figures

• Paul Barach
• Charles Vincent
• Lucian Leape

Seminal works

• barach-small-2000
• stavropoulou-2015

Frequently asked questions

यदि किसी को नुकसान नहीं हुआ तो नज़दीकी चूक की रिपोर्ट क्यों करें?

नज़दीकी चूक हानिकारक घटनाओं के समान प्रणालीगत कमजोरियों को उजागर करती हैं लेकिन कहीं अधिक बार और बिना नुकसान के होती हैं, जिससे वे रोकथाम के लिए सबक का एक प्रचुर और नैतिक रूप से आसान स्रोत बन जाती हैं।

एक रिपोर्टिंग प्रणाली सुरक्षा में सुधार करने में क्यों विफल हो सकती है?

यदि रिपोर्ट एकत्र की जाती हैं लेकिन उनका विश्लेषण और उन पर कार्रवाई नहीं की जाती है, या यदि फीडबैक कभी कर्मचारियों तक नहीं पहुँचता है, तो प्रणाली उन स्थितियों को बदले बिना डेटा एकत्र करती है जो नुकसान उत्पन्न करती हैं।