त्रुटि के प्रति प्रणालीगत दृष्टिकोण

त्रुटि के प्रति प्रणालीगत दृष्टिकोण यह मानता है कि स्वास्थ्य सेवा में प्रतिकूल घटनाएँ मुख्य रूप से उन परिस्थितियों से उत्पन्न होती हैं जिनके तहत लोग काम करते हैं, न कि व्यक्तिगत अक्षमता से। यह पूछने के बजाय कि किसने गलती की, यह पूछता है कि प्रणाली ने गलती को रोगी तक पहुँचने क्यों दिया, और यह रोकथाम को सुरक्षा, प्रक्रियाओं और काम करने की स्थितियों के डिजाइन पर निर्देशित करता है।

Definition

त्रुटि के प्रति प्रणालीगत दृष्टिकोण दुर्घटना के कारण का एक मॉडल है जो प्रतिकूल घटनाओं को एक प्रणाली के भीतर अव्यक्त स्थितियों और भंग की गई सुरक्षा के लिए जिम्मेदार ठहराता है, मानव त्रुटि को प्राथमिक कारण के बजाय अपस्ट्रीम संगठनात्मक और डिजाइन कारकों के परिणाम के रूप में मानता है।

Scope

यह प्रविष्टि त्रुटि के प्रति व्यक्ति दृष्टिकोण और प्रणाली दृष्टिकोण के बीच के अंतर, सक्रिय विफलताओं और अव्यक्त स्थितियों के बीच के अंतर, और स्वास्थ्य सेवा में लागू दुर्घटना के कारण के स्विस-चीज़ मॉडल को शामिल करती है। यह एक वैचारिक संदर्भ है और विशिष्ट घटनाओं की जाँच या प्रबंधन के लिए प्रक्रियाएँ प्रदान नहीं करता है।

Core questions

• सक्षम लोग अच्छी तरह से इरादे वाली प्रणालियों में गलतियाँ क्यों करते हैं?
• सक्रिय विफलताओं और अव्यक्त स्थितियों में क्या अंतर है?
• प्रणालीगत सुरक्षा कैसे विफल होती है, और उन्हें कैसे मजबूत किया जा सकता है?
• पूरी तरह से प्रणाली-आधारित दृष्टिकोण की सीमाएँ और आलोचनाएँ क्या हैं?

Key concepts

• सक्रिय विफलताएँ
• अव्यक्त स्थितियाँ
• सुरक्षा और बाधाएँ
• शार्प एंड बनाम ब्लंट एंड
• त्रुटि-उत्पादक स्थितियाँ
• मानव कारक

Key theories

प्रणालीगत दुर्घटनाओं का स्विस-चीज़ मॉडल

सुरक्षा, बाधाएँ और बचाव छिद्रों वाली अपूर्ण परतें होती हैं; एक प्रतिकूल परिणाम तब होता है जब क्रमिक परतों में छिद्र क्षण भर के लिए संरेखित होते हैं, जिससे एक खतरा रोगी तक पहुँच जाता है।

व्यक्तिगत दृष्टिकोण बनाम प्रणालीगत दृष्टिकोण

व्यक्तिगत दृष्टिकोण शार्प एंड पर व्यक्तियों को दोषी ठहराता है और अनुशासन और उपदेश के माध्यम से सुधार करता है; प्रणालीगत दृष्टिकोण मानता है कि त्रुटि अपरिहार्य है और सुरक्षा का निर्माण करता है, एक ऐसा अभिविन्यास जो सीखने और रोकथाम का बेहतर समर्थन करता है।

Mechanisms

रीजन के विवरण में, अव्यक्त स्थितियाँ डिजाइनरों, बिल्डरों और प्रबंधकों के निर्णयों से उत्पन्न होती हैं जो एक प्रणाली में निष्क्रिय रहती हैं जब तक कि वे स्थानीय ट्रिगर्स और अग्रिम पंक्ति के कर्मचारियों द्वारा सक्रिय विफलताओं के साथ संयुक्त नहीं हो जातीं। सुरक्षा को क्रमिक परतों के रूप में प्रतिरूपित किया जाता है, प्रत्येक में बदलती हुई खामियाँ होती हैं; नुकसान तभी होता है जब वे खामियाँ संरेखित होती हैं। क्योंकि सक्रिय विफलताओं का अनुमान लगाना मुश्किल होता है, प्रणालीगत दृष्टिकोण अव्यक्त स्थितियों की पहचान करने और उन्हें ठीक करने पर केंद्रित होता है, जो दुर्घटना से पहले मौजूद होती हैं और जिन्हें सक्रिय रूप से संबोधित किया जा सकता है।

Clinical relevance

प्रणालीगत दृष्टिकोण यह बताता है कि नैदानिक घटनाओं को कैसे समझा जाता है और जाँचों को कैसे तैयार किया जाता है, व्यक्तिगत दोष के बजाय योगदान करने वाले प्रणाली कारकों के विश्लेषण को प्रोत्साहित करता है। यह प्रविष्टि मॉडल को वैचारिक रूप से समझाती है; यह किसी विशिष्ट प्रतिकूल घटना को संभालने के लिए एक निर्देश नहीं है, जो स्थानीय नीति और पेशेवर निर्णय द्वारा नियंत्रित होता है।

Evidence & guidelines

यह मॉडल जेम्स रीजन के सुरक्षा-महत्वपूर्ण उद्योगों में मानव त्रुटि पर शोध से लिया गया है और इसे इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन के 'टू एर इज ह्यूमन' द्वारा स्वास्थ्य सेवा में आयात किया गया था, जिसने प्रणालीगत दृष्टिकोण को क्षेत्र का संगठनात्मक आधार बनाया। यह एक वैचारिक ढाँचा है न कि अपने स्वयं के प्रभावकारिता परीक्षणों वाला हस्तक्षेप।

History

जेम्स रीजन ने अपनी 1990 की पुस्तक 'ह्यूमन एरर' में प्रणालीगत दृष्टिकोण विकसित किया और 1990 के दशक के दौरान स्विस-चीज़ रूपक को परिष्कृत किया। 2000 के बीएमजे पेपर ने इसे चिकित्सकों के लिए सारगर्भित किया, और उसी वर्ष इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन की रिपोर्ट ने प्रणालीगत परिप्रेक्ष्य को रोगी सुरक्षा आंदोलन की नींव के रूप में अपनाया, जिससे त्रुटि को व्यक्तिगत दोष के लिए जिम्मेदार ठहराने की एक लंबी परंपरा विस्थापित हो गई।

Debates

क्या प्रणालीगत दृष्टिकोण व्यक्तिगत जवाबदेही को कम करता है?

आलोचकों को चिंता है कि प्रणालीगत कारणों पर जोर देने से लापरवाही को बहाना मिल सकता है; समर्थक इसका खंडन करते हैं कि प्रणालीगत दृष्टिकोण अभी भी निर्दोष त्रुटि को दोषी व्यवहार से अलग करता है, एक तनाव जिसे न्याय-संस्कृति (just-culture) ढाँचों द्वारा संबोधित किया जाता है।

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Charles Vincent

Seminal works

• reason-2000
• reason-1990
• kohn-iom-2000

Frequently asked questions

स्विस-चीज़ मॉडल क्या है?

यह एक प्रणाली की सुरक्षा को स्विस चीज़ के टुकड़ों के रूप में चित्रित करता है; प्रत्येक में ऐसे छिद्र होते हैं जो खुलते और बंद होते हैं, और एक दुर्घटना तभी होती है जब क्रमिक टुकड़ों में छिद्र क्षण भर के लिए संरेखित होते हैं ताकि एक खतरा हर परत से गुजर सके।

क्या प्रणालीगत दृष्टिकोण का मतलब है कि त्रुटियों के लिए कोई जिम्मेदार नहीं है?

नहीं। यह ध्यान को ठीक करने योग्य प्रणालीगत स्थितियों पर केंद्रित करता है लेकिन फिर भी यह पहचानता है कि कुछ व्यवहार दोषी है; जवाबदेही कहाँ है, यह तय करना एक न्यायपूर्ण संस्कृति (just culture) की भूमिका है।