घटना रिपोर्टिंग और प्रबंधन

घटना रिपोर्टिंग और प्रबंधन सुरक्षा घटनाओं, जिसमें प्रतिकूल घटनाएँ और नियर मिस शामिल हैं, को रिकॉर्ड करने, विश्लेषण करने और उनसे सीखने का अभ्यास है, ताकि संगठन उनकी पुनरावृत्ति को रोक सकें। यह रोगी सुरक्षा की प्रतिक्रिया प्रणाली है: रिपोर्टिंग समस्याओं को सामने लाती है, और संरचित विश्लेषण व्यक्तिगत घटनाओं को संगठनात्मक शिक्षा में बदल देता है।

Definition

घटना रिपोर्टिंग और प्रबंधन रोगी-सुरक्षा घटनाओं — जिसमें प्रतिकूल घटनाएँ और नियर मिस शामिल हैं — को व्यवस्थित रूप से कैप्चर और विश्लेषण करना है ताकि योगदान करने वाले कारकों की पहचान की जा सके और पुनरावृत्ति को रोका जा सके।

Scope

यह विषय बताता है कि क्या रिपोर्ट करने योग्य घटना मानी जाती है, स्वैच्छिक रिपोर्टिंग प्रणालियों का उद्देश्य और सीमाएँ, नुकसान का पता लगाने और विश्लेषण करने के तरीके जैसे कि रूट-कॉज़ विश्लेषण और ट्रिगर उपकरण, और सांस्कृतिक स्थितियाँ जो रिपोर्टिंग को प्रभावी बनाती हैं। यह घटना रिपोर्टिंग को मूलभूत नर्सिंग देखभाल के भीतर रोगी-सुरक्षा जोखिम प्रबंधन के हिस्से के रूप में प्रस्तुत करता है, और यह एक प्रक्रियात्मक मैनुअल के बजाय शैक्षिक है।

Core questions

• क्या रिपोर्ट किया जाना चाहिए, और नियर मिस वास्तविक नुकसान जितना ही महत्वपूर्ण क्यों हैं?
• स्वैच्छिक घटना रिपोर्टिंग नुकसान को कम क्यों आंकती है, और अन्य तरीके इसे कैसे पूरक करते हैं?
• विश्लेषण व्यक्तियों को दोषी ठहराने से लेकर प्रणालीगत कारणों की पहचान करने तक कैसे आगे बढ़ता है?
• कौन सी सांस्कृतिक स्थितियाँ कर्मचारियों को बिना किसी डर के रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित करती हैं?

Key concepts

• प्रतिकूल घटना और नियर मिस
• स्वैच्छिक बनाम अनिवार्य रिपोर्टिंग
• कम-रिपोर्टिंग और पहचान पूर्वाग्रह
• रूट-कॉज़ विश्लेषण
• नुकसान का पता लगाने के लिए ट्रिगर उपकरण
• न्यायपूर्ण संस्कृति और गैर-दंडात्मक रिपोर्टिंग
• प्रतिक्रिया और संगठनात्मक शिक्षा

Key theories

त्रुटि प्रबंधन के लिए सिस्टम दृष्टिकोण

रीजन का सिस्टम दृष्टिकोण मानता है कि घटनाओं का विश्लेषण घटना के पीछे की अव्यक्त संगठनात्मक स्थितियों और विफल सुरक्षा प्रणालियों पर ध्यान केंद्रित करना चाहिए, न कि 'शार्प एंड' पर व्यक्ति पर, जो गैर-दंडात्मक रिपोर्टिंग और रूट-कॉज़ विश्लेषण का तर्क है।

Mechanisms

रिपोर्टिंग प्रणालियाँ अग्रिम पंक्ति के कर्मचारियों से घटनाओं के विवरण एकत्र करती हैं और उन्हें योगदान करने वाले कारकों की पहचान करने के उद्देश्य से विश्लेषण में डालती हैं। चूंकि सिस्टम दृष्टिकोण अधिकांश त्रुटियों को अव्यक्त स्थितियों और विफल सुरक्षा प्रणालियों का परिणाम मानता है, इसलिए रूट-कॉज़ विश्लेषण जैसे विश्लेषण के तरीके तात्कालिक कार्य के पीछे संगठनात्मक कारणों को देखते हैं। यह ज्ञात है कि स्वैच्छिक रिपोर्टिंग केवल होने वाले नुकसान के एक हिस्से को ही पकड़ पाती है, इसलिए पूरक पहचान विधियों का उपयोग किया जाता है; उदाहरण के लिए, ट्रिगर उपकरण, यह संकेत देने के लिए रिकॉर्ड की जांच करते हैं कि नुकसान हुआ हो सकता है, जो केवल स्वतःस्फूर्त रिपोर्टिंग की तुलना में अधिक सुसंगत माप प्रदान करता है। कर्मचारी रिपोर्ट करते हैं या नहीं, यह सुरक्षा संस्कृति पर बहुत अधिक निर्भर करता है: एक गैर-दंडात्मक, न्यायपूर्ण-संस्कृति वाला वातावरण प्रकटीकरण को प्रोत्साहित करता है, जबकि दोष-उन्मुख वातावरण इसे दबाता है।

Clinical relevance

घटनाओं और नियर मिस की रिपोर्टिंग नर्सों के लिए एक पेशेवर अपेक्षा है और संगठनात्मक सुरक्षा के लिए एक महत्वपूर्ण इनपुट है। यह समझना कि रिपोर्टिंग क्यों मायने रखती है, यह नुकसान को कम क्यों आंकती है, और विश्लेषण प्रणाली के कारणों की पहचान कैसे करता है, चिकित्सकों को सुरक्षा प्रक्रियाओं में रचनात्मक रूप से भाग लेने में मदद करता है। यह प्रविष्टि बताती है कि घटना रिपोर्टिंग और प्रबंधन की अवधारणा कैसे की जाती है; यह एक प्रक्रियात्मक मैनुअल नहीं है और कोई व्यक्तिगत नैदानिक या कानूनी मार्गदर्शन नहीं देता है, जिसे स्थानीय नीति और पेशेवर मानकों का पालन करना चाहिए।

Epidemiology

नुकसान का पता लगाने के अध्ययन लगातार दिखाते हैं कि स्वैच्छिक घटना रिपोर्ट रिकॉर्ड समीक्षा और ट्रिगर उपकरणों जैसे तरीकों से पहचानी गई प्रतिकूल घटनाओं के केवल एक अंश को ही पकड़ पाती है, जो पर्याप्त कम-रिपोर्टिंग का संकेत देता है। यह अंतर एक कारण है कि रोगी-सुरक्षा कार्यक्रम रिपोर्टिंग को अन्य माप दृष्टिकोणों के साथ जोड़ते हैं और संस्कृति को इस बात के निर्धारक के रूप में महत्व देते हैं कि वास्तव में कितना नुकसान सामने आता है।

History

स्वास्थ्य सेवा में घटना रिपोर्टिंग अन्य उच्च जोखिम वाले उद्योगों के अभ्यासों पर आधारित थी और 'टू एर इज़ ह्यूमन' (2000) के बाद रोगी-सुरक्षा आंदोलन के विकसित होने के साथ प्रमुखता प्राप्त की, जिसने सीखने का समर्थन करने के लिए रिपोर्टिंग प्रणालियों का आह्वान किया। स्वैच्छिक रिपोर्टिंग की तुलना में नुकसान को अधिक विश्वसनीय रूप से मापने के तरीके, जैसे कि रेसर और सहयोगियों द्वारा वर्णित ट्रिगर-टूल दृष्टिकोण, 2000 के दशक की शुरुआत में विकसित किए गए थे, और प्रभावी रिपोर्टिंग के लिए एक पूर्व शर्त के रूप में सुरक्षा संस्कृति पर ध्यान बाद की समीक्षाओं के माध्यम से बढ़ा।

Debates

क्या घटना रिपोर्टिंग स्वैच्छिक होनी चाहिए या अनिवार्य?

अनिवार्य रिपोर्टिंग गंभीर नुकसान के लिए जवाबदेही में सुधार कर सकती है लेकिन नियर मिस के प्रकटीकरण को हतोत्साहित कर सकती है, जबकि स्वैच्छिक, गैर-दंडात्मक प्रणालियाँ सीखने को प्रोत्साहित करती हैं लेकिन नुकसान को कम आंकती हैं; जवाबदेही और खुलेपन के बीच संतुलन अभी भी विवादित है।

Key figures

• James Reason
• Roger Resar
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• resar-2003

Frequently asked questions

यदि किसी को नुकसान नहीं हुआ तो नियर मिस की रिपोर्ट क्यों करें?

नियर मिस वही प्रणालीगत कमजोरियाँ प्रकट करते हैं जो वास्तविक नुकसान पैदा करती हैं, लेकिन बिना चोट के; उनकी रिपोर्टिंग संगठनों को सुरक्षा प्रणालियों को मजबूत करने देती है इससे पहले कि कोई समान घटना किसी मरीज तक पहुँचे और उसे नुकसान पहुँचाए।

स्वैच्छिक घटना रिपोर्टिंग अपने आप में पर्याप्त क्यों नहीं है?

स्वैच्छिक रिपोर्ट केवल वास्तविक रूप से होने वाले नुकसान के एक अंश को ही पकड़ पाती हैं, इसलिए उन्हें एक पूरी तस्वीर देने के लिए रिकॉर्ड समीक्षा और ट्रिगर उपकरणों जैसे अन्य पहचान विधियों के साथ जोड़ा जाता है।