Triage éthique et décisions d'allocation

Le triage consiste à classer les patients selon l'urgence et le bénéfice probable afin que les soins limités parviennent à ceux qui en ont le plus besoin ; lors de catastrophes et d'événements à victimes multiples, le classement devient un problème de justice distributive, car l'objectif passe de faire le maximum pour chaque individu à faire le plus grand bien pour la population avec des ressources limitées. L'éthique du triage s'intéresse aux principes qui justifient ces décisions d'allocation et à la manière dont elles peuvent être appliquées de manière équitable et transparente.

Definition

Le triage éthique est la priorisation fondée sur des principes des patients pour les soins dans des conditions de rareté, allouant un traitement, un transport ou des ressources limités selon des valeurs défendables telles que la maximisation du bénéfice, le traitement égal des cas similaires et la protection de l'équité lorsque le besoin dépasse la capacité.

Scope

Ce sujet examine les valeurs sous-jacentes au triage — utilité, équité, justice et devoir de soigner — et la manière dont elles sont mises en œuvre dans les systèmes de triage en cas de catastrophe et dans les normes de soins en situation de crise (crisis standards of care) qui autorisent une allocation modifiée lorsque la demande dépasse l'offre. Il s'agit d'un traitement conceptuel et éthique ; il ne spécifie pas les catégories de triage, les règles de score, ni qui reçoit quelle ressource particulière, tous ces éléments étant régis par des systèmes validés, la loi et la politique institutionnelle.

Core questions

• Quels principes éthiques justifient de prioriser un patient par rapport à un autre ?
• Comment l'objectif des soins évolue-t-il des conditions conventionnelles aux conditions de crise (victimes multiples) ?
• Que sont les normes de soins en situation de crise (crisis standards of care) et quand sont-elles activées ?
• Comment l'allocation peut-elle être rendue équitable, transparente et exempte de biais injustes ?
• Qui porte la responsabilité des décisions de triage, et comment la responsabilisation est-elle préservée ?

Key concepts

• Utilité / maximisation du bénéfice agrégé
• Justice distributive et équité
• Normes de soins conventionnelles, de contingence et de crise (crisis standards of care)
• Triage inversé et catégories expectatives
• Devoir de soigner et réciprocité
• Équité procédurale et transparence
• Évitement de la discrimination injuste

Mechanisms

Le triage quotidien est largement utilitariste dans le cadre d'une éthique de soins individuels : trier par urgence afin que personne ne se détériore en attendant. À mesure que la rareté s'accentue, l'allocation tend à se déplacer vers une utilité au niveau de la population — sauver le plus de vies ou d'années de vie — ce qui peut justifier de ne pas déployer d'efforts intensifs pour ceux qui sont le moins susceptibles d'en bénéficier (catégories expectatives) et, dans des conditions de forte affluence, une logique de triage inversé. Les normes de soins en situation de crise (crisis standards of care) fournissent le déclencheur formel et le cadre de ce changement, spécifiant quand les soins conventionnels axés sur l'individu cèdent la place à des règles d'allocation explicites et pré-établies. La légitimité dépend de l'éthique procédurale : des critères publics, cohérents, fondés sur des preuves, appliqués sans discrimination injuste, et accompagnés de mécanismes de responsabilisation et d'appel.

Clinical relevance

Les cadres de triage et d'allocation déterminent qui est vu, traité et transporté en premier dans les systèmes débordés, de sorte que la compréhension de leur fondement éthique fait partie de la culture en médecine de catastrophe. Cette entrée décrit les principes et leurs tensions pour favoriser la compréhension ; elle n'attribue pas les patients à des catégories et n'approuve aucune règle d'allocation, celles-ci devant suivre les systèmes de triage validés, la politique des normes de crise et la loi applicable.

Evidence & guidelines

La revue en deux parties de Moskop et Iserson (2007) constitue une articulation standard des concepts de triage et de leurs valeurs sous-jacentes. Les normes de soins en situation de crise (crisis standards of care) ont été élaborées par des groupes de travail professionnels et la planification étatique (Sandrock et al., 2010), et une revue systématique des documents étatiques (Romney et al., 2020) montre une variation substantielle dans les critères d'allocation adoptés, soulignant que les cadres sont en évolution et contestés plutôt que figés.

History

Le triage est né en médecine militaire, où les chirurgiens de champ de bataille triaient les blessés pour renvoyer le plus grand nombre de soldats au combat, et le concept a migré vers les soins d'urgence et de catastrophe civils. Les événements à grande échelle et la planification pandémique au XXIe siècle ont poussé le domaine à formaliser les normes de soins en situation de crise (crisis standards of care), rendant explicites les valeurs d'allocation qui étaient souvent restées implicites.

Debates

Quelle valeur devrait prévaloir lorsque toutes les vies ne peuvent être sauvées ?

Les cadres divergent sur la question de savoir s'il faut maximiser les vies sauvées, les années de vie, ou pondérer l'équité et les plus défavorisés, et si des facteurs comme le pronostic à long terme peuvent être utilisés ; ces choix sont éthiquement contestés et varient selon les juridictions.

Comment l'allocation peut-elle éviter d'intégrer une discrimination injuste ?

Des critères qui semblent neutres peuvent désavantager des groupes ayant une santé de base ou un accès moins bons, soulevant la préoccupation que certaines règles des normes de crise (crisis standards) enracinent l'iniquité plutôt que l'équité.

Key figures

• John C. Moskop
• Kenneth V. Iserson

Seminal works

• iserson-2007-part1
• moskop-2007-part2

Frequently asked questions

En quoi le triage en cas de catastrophe diffère-t-il du triage d'urgence quotidien ?

Le triage quotidien priorise chaque patient pour éviter que quiconque ne se détériore, tout en visant à traiter tous ; le triage en cas de catastrophe, en situation de rareté, tend à maximiser le bénéfice pour l'ensemble de la population, ce qui peut signifier de détourner des ressources limitées de ceux qui sont le moins susceptibles de survivre.

Que sont les normes de soins en situation de crise (crisis standards of care) ?

Les normes de soins en situation de crise (crisis standards of care) sont des cadres prédéfinis qui autorisent un passage des soins conventionnels axés sur l'individu à des règles d'allocation explicites au niveau de la population lorsqu'une catastrophe submerge les ressources disponibles, visant à rendre les décisions difficiles équitables, cohérentes et responsables.