Capacité décisionnelle et suppléance décisionnelle

La capacité décisionnelle est l'aptitude d'une personne à prendre une décision médicale spécifique à un moment donné, généralement définie par la compréhension des informations pertinentes, l'appréciation de leur pertinence pour soi-même, la capacité de raisonner sur les options et la communication d'un choix. En l'absence de cette capacité, la suppléance décisionnelle prend le relais, où un représentant désigné ou par défaut prend des décisions au nom du patient. Ces deux aspects sont cruciaux dans les soins gériatriques et de fin de vie, où les troubles cognitifs sont fréquents.

Definition

La capacité décisionnelle est l'aptitude évaluée cliniquement à prendre une décision médicale particulière, généralement décrite par les capacités de comprendre, d'apprécier, de raisonner et d'exprimer un choix ; la suppléance décisionnelle est l'arrangement par lequel un représentant autorisé prend des décisions médicales pour un patient qui n'a pas la capacité, généralement guidé par le jugement substitué ou, à défaut, par l'intérêt supérieur du patient.

Scope

Ce sujet aborde le concept et les composantes de la capacité décisionnelle, sa distinction avec la notion juridique de compétence, et le cadre de la suppléance décisionnelle, incluant le jugement substitué et l'intérêt supérieur du patient. Il s'agit d'une référence conceptuelle. Il ne fournit pas d'outil, de seuil ou de protocole pour évaluer la capacité d'un patient particulier, ce qui relève d'une détermination clinique et parfois juridique.

Core questions

• Quelles sont les composantes reconnues de la capacité décisionnelle ?
• En quoi la capacité diffère-t-elle de la compétence juridique, et pourquoi est-elle spécifique à la décision ?
• Qui agit comme substitut, et sur quelle base prend-il ses décisions ?
• Avec quelle précision les substituts prédisent-ils les souhaits des patients, et à quel coût pour eux-mêmes ?

Key concepts

• Compréhension, appréciation, raisonnement et expression d'un choix
• Capacité spécifique à la décision et spécifique au moment
• Capacité versus compétence juridique
• Substitut décisionnel (mandataire)
• Norme du jugement substitué
• Norme de l'intérêt supérieur
• Précision du substitut et fardeau décisionnel

Mechanisms

La capacité est généralement évaluée selon quatre aptitudes : comprendre les informations pertinentes, apprécier leur signification pour sa propre situation, raisonner sur les options et communiquer un choix ; elle est jugée pour une décision spécifique à un moment spécifique, de sorte qu'une personne peut avoir la capacité pour une décision mais pas pour une autre (Appelbaum, 2007). Lorsque la capacité est absente, un substitut décide, idéalement par jugement substitué, en reconstituant ce que le patient aurait voulu, et sinon par l'intérêt supérieur du patient. Les prédictions des substituts concernant les souhaits des patients sont imparfaites, et ce rôle peut imposer un fardeau émotionnel durable, des constatations qui éclairent la manière dont la suppléance est soutenue (Shalowitz, 2006 ; Wendler, 2011).

Clinical relevance

Cette entrée explique comment la capacité et la suppléance décisionnelle sont conceptualisées afin que les lecteurs puissent comprendre qui prend les décisions et sur quelle base, lorsqu'un patient ne le peut pas. Il s'agit d'une référence éducative et non prescriptive : la détermination de la capacité d'un individu ou du substitut approprié est un jugement clinique et juridique que cette entrée ne fournit pas.

Epidemiology

L'altération de la capacité décisionnelle est fréquente en fin de vie et chez les personnes âgées atteintes de démence ou de délire, de sorte que la suppléance décisionnelle est souvent nécessaire. Une revue systématique a révélé que les substituts prédisaient les préférences de traitement des patients avec une précision seulement modérée (Shalowitz, 2006), et une autre a constaté que le rôle de substitut imposait souvent un fardeau émotionnel substantiel et parfois durable (Wendler, 2011).

Evidence & guidelines

L'évaluation de la capacité est largement décrite à travers le modèle des quatre aptitudes articulé par Appelbaum (2007). Des revues systématiques caractérisent les limites de la précision des substituts (Shalowitz, 2006) et les fardeaux que les substituts subissent (Wendler, 2011). Ces constatations ont motivé des approches de planification préalable des soins qui préparent les substituts à prendre des décisions plutôt que de se fier uniquement aux directives écrites (Sudore, 2010).

History

Le concept clinique contemporain de capacité décisionnelle, distinct du statut juridique de compétence, a été consolidé par les travaux sur le consentement éclairé à la fin du XXe siècle, le cadre des quatre aptitudes devenant une référence standard (Appelbaum, 2007). L'attention s'est ensuite portée sur la validité et le coût humain de la suppléance décisionnelle, ce qui a incité à une étude systématique de la précision et du fardeau des substituts (Shalowitz, 2006 ; Wendler, 2011).

Debates

Quelle est la fiabilité du jugement substitué par le mandataire ?

Les substituts ne prédisent les préférences des patients que modérément bien et peuvent supporter un lourd fardeau émotionnel, ce qui soulève des questions sur le poids que le jugement substitué devrait avoir et sur la meilleure façon de soutenir les substituts et de les préparer à l'avance.

Key figures

• Paul Appelbaum
• Thomas Grisso
• David Wendler
• Rebecca Sudore

Seminal works

• appelbaum-2007
• shalowitz-2006

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre capacité et compétence ?

La capacité est un jugement clinique concernant l'aptitude d'une personne à prendre une décision particulière à un moment donné et peut varier selon la décision. La compétence est un statut juridique, généralement déterminé par un tribunal. En pratique, les cliniciens évaluent la capacité ; la compétence est une désignation juridique formelle.

Quelles normes guident les décisions d'un substitut ?

Un substitut est généralement censé utiliser le jugement substitué, en décidant comme le patient l'aurait fait en fonction de ses valeurs et souhaits connus. Lorsque ceux-ci sont inconnus, le substitut est censé agir dans l'intérêt supérieur du patient.