پایش درمانی داروها و کاربردهای بالینی

پایش درمانی داروها (TDM) شاخه کاربردی فارماکوکینتیک بالینی است که در آن غلظت‌های اندازه‌گیری شده دارو، همراه با استدلال فارماکوکینتیک، برای تفسیر و فردی‌سازی مواجهه با دارو به کار می‌روند. این روش برای داروهایی که حاشیه باریکی بین غلظت‌های مؤثر و سمی دارند، تنوع زیادی بین بیماران نشان می‌دهند، و غلظت آنها اثر را بهتر از دوز پیش‌بینی می‌کند، بسیار مفید است.

Definition

پایش درمانی داروها عبارت است از اندازه‌گیری غلظت دارو (یا متابولیت) در مایعات بیولوژیکی، که با توجه به روابط فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک تفسیر می‌شود، تا از تنظیم دوز فردی‌سازی شده به سمت یک مواجهه هدف تعریف شده حمایت کند.

Scope

این بخش خواننده را به این سمت سوق می‌دهد که چرا و چه زمانی غلظت‌های دارو اندازه‌گیری می‌شوند و چگونه اصول فارماکوکینتیک یک دوز را به غلظت و یک غلظت را به اثر مرتبط می‌کنند. این بخش ایده غلظت هدف، منابع تغییرپذیری که دوز ثابت را غیرقابل اعتماد می‌سازند، و منطق دوزهای اولیه و نگهدارنده را معرفی می‌کند. بررسی دقیق هر یک از این موارد به موضوعات فرعی واگذار شده است. این یک مرور کلی مرجع از روش‌شناسی است، نه راهنمای دوزینگ بالینی.

Sub-topics

• راهبردهای دوزاژ اولیه و نگهدارنده
• منابع تغییرپذیری فارماکوکینتیک
• پنجره درمانی و غلظت‌های هدف

Core questions

• برای کدام داروها اندازه‌گیری غلظت اطلاعاتی فراتر از مشاهده دوز و پاسخ بالینی اضافه می‌کند؟
• چگونه پارامترهای فارماکوکینتیک (کلیرانس، حجم توزیع، نیمه‌عمر) یک رژیم دوزینگ را به غلظت‌هایی که بیمار تجربه می‌کند، مرتبط می‌سازند؟
• کدام غلظت هدف یا شاخص مواجهه، اثربخشی و سمیت را برای یک داروی معین بهتر پیش‌بینی می‌کند؟
• زمان نمونه‌برداری نسبت به دوز چگونه باید انتخاب شود تا یک غلظت اندازه‌گیری شده قابل تفسیر باشد؟

Key concepts

• غلظت هدف و محدوده درمانی
• کلیرانس، حجم توزیع و نیمه‌عمر
• حالت پایدار و زمان رسیدن به حالت پایدار
• نمونه‌برداری از حداقل، حداکثر و سطح زیر منحنی
• تغییرپذیری بین بیماران و درون بیمار
• دوز اولیه در مقابل دوز نگهدارنده
• داروهای کاندید برای TDM (شاخص باریک، کینتیک متغیر، ارتباط غلظت-اثر)

Key theories

ارتباط فارماکوکینتیک-فارماکودینامیک (PK-PD)

اثر به عنوان تابعی از غلظت به جای دوز مدل‌سازی می‌شود، با فارماکوکینتیک که چگونگی تولید پروفایل غلظت-زمان توسط بدن را توصیف می‌کند و فارماکودینامیک که چگونگی تولید اثر توسط آن پروفایل را توصیف می‌کند؛ این ارتباط اساس مفهومی برای استفاده از یک غلظت اندازه‌گیری شده برای هدایت دوزینگ است.

Mechanisms

یک رژیم دوزینگ با کلیرانس و حجم توزیع بیمار تعامل می‌کند تا یک پروفایل غلظت-زمان ایجاد کند؛ سپس فارماکودینامیک آن پروفایل را به اثر نگاشت می‌کند. هنگامی که تغییرپذیری در این پارامترها زیاد است و غلظت اثر را بهتر از دوز پیش‌بینی می‌کند، یک غلظت اندازه‌گیری شده اطلاعاتی را حمل می‌کند که رژیم به تنهایی فاقد آن است. TDM این حلقه را می‌بندد: نمونه‌ای که در زمان مشخصی گرفته شده است با یک مواجهه هدف مقایسه می‌شود و رژیم برای حرکت دادن پروفایل بیمار به سمت آن هدف بازنگری می‌شود. همین روابط فارماکوکینتیک توضیح می‌دهند که چرا یک دوز اولیه حجم توزیع را به سرعت پر می‌کند در حالی که نرخ نگهدارنده باید با کلیرانس مطابقت داشته باشد تا حالت پایدار را حفظ کند.

Clinical relevance

TDM اساس استفاده منطقی از چندین دسته دارویی است که دوزینگ ثابت برای آنها قابل اعتماد نیست، و درک آن بخشی از تفسیر فارماکولوژی و داده‌های آزمایشگاهی در علوم بهداشتی است. این مدخل روش‌شناسی فردی‌سازی مواجهه و شواهد مربوط به ارزش آن را توصیف می‌کند؛ این یک ماده مرجع آموزشی است و منبعی برای توصیه‌های دوزینگ برای هیچ بیمار خاصی نیست.

Evidence & guidelines

ارزیابی سیستماتیک نشان داده است که ارزش بالینی و اقتصادی TDM برای برخی داروها به خوبی پشتیبانی می‌شود و برای برخی دیگر ضعیف‌تر است، بنابراین استفاده از آن به جای جهانی بودن، خاص دارو است (Touw et al., 2005). چارچوب بنیادی PK-PD که دوزینگ هدایت‌شده با غلظت را توجیه می‌کند توسط Holford و Sheiner (1981) بیان شد، و متون استاندارد مانند Rowland و Tozer (2011) مفاهیم فارماکوکینتیک زیربنایی را کدگذاری می‌کنند.

History

اندازه‌گیری روتین غلظت با گسترش روش‌های ایمونواسی و کروماتوگرافی در آزمایشگاه‌های بالینی در دهه‌های 1960 و 1970 امکان‌پذیر شد، که همزمان با بلوغ فارماکوکینتیک بالینی به عنوان یک رشته بود. سنتز مدل‌سازی فارماکوکینتیک-فارماکودینامیک Holford و Sheiner در سال 1981 یک توجیه کمی به این عمل داد، و دهه‌های بعدی مشخص کردند که کدام داروها سود می‌برند و کدام شاخص‌های مواجهه باید هدف قرار گیرند.

Debates

کدام داروها واقعاً از پایش روتین سود می‌برند؟

شواهد برای مزایای بالینی و هزینه برای برخی عوامل قوی و برای برخی دیگر محدود است، بنابراین پایش فراگیر توجیه نمی‌شود؛ انتخاب داروها بر اساس شاخص درمانی باریک، تغییرپذیری کینتیکی، و یک رابطه واضح غلظت-اثر همچنان یک مسئله قضاوتی است که با شواهد پشتیبانی می‌شود.

Key figures

• Lewis Sheiner
• Nicholas Holford
• Malcolm Rowland
• Thomas Tozer

Seminal works

• holford-sheiner-1981
• touw-2005
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

آیا هر دارویی به پایش درمانی دارو نیاز دارد؟

خیر. پایش عمدتاً برای داروهایی اطلاعات اضافه می‌کند که دارای پنجره درمانی باریک، تغییرپذیری زیاد و غیرقابل پیش‌بینی در متابولیسم، و غلظتی هستند که اثر را بهتر از دوز پیش‌بینی می‌کند؛ برای بیشتر داروها، پاسخ بالینی و دوز راهنماهای کافی هستند.

تفاوت بین TDM و فارماکوکینتیک به طور کلی چیست؟

فارماکوکینتیک علم توصیف چگونگی برخورد بدن با داروها است؛ پایش درمانی داروها کاربرد عملی آن در بالین است، جایی که غلظت‌های اندازه‌گیری شده از طریق اصول فارماکوکینتیک برای فردی‌سازی مواجهه تفسیر می‌شوند.