سوگیری زمان پیشروی، سوگیری زمان طولانی و تشخیص بیش از حد

غربالگری می‌تواند تشخیص زودهنگام را مفید جلوه دهد، حتی زمانی که چنین نیست، زیرا سه تحریف سیستماتیک مزایای ظاهری را افزایش می‌دهند: سوگیری زمان پیشروی، بقای اندازه‌گیری شده را بدون به تعویق انداختن مرگ طولانی‌تر می‌کند؛ سوگیری زمان طولانی، به طور ترجیحی بیماری‌های با رشد آهسته را شناسایی می‌کند؛ و تشخیص بیش از حد، بیماری‌هایی را کشف می‌کند که هرگز آسیبی ایجاد نمی‌کردند. شناخت این سوگیری‌ها برای قضاوت در مورد اینکه آیا یک برنامه غربالگری واقعاً جان انسان‌ها را نجات می‌دهد، ضروری است.

Definition

سوگیری زمان پیشروی، افزایش ظاهری طول عمر است که تنها با تشخیص زودهنگام یک بیماری ایجاد می‌شود؛ سوگیری زمان طولانی، نمایش بیش از حد بیماری‌های با پیشرفت آهسته و کمتر تهاجمی در میان موارد شناسایی شده از طریق غربالگری است؛ و تشخیص بیش از حد، کشف بیماری‌ای است که هرگز در طول عمر فرد علائم یا مرگ را ایجاد نمی‌کرد.

Scope

این موضوع سوگیری زمان پیشروی، سوگیری زمان طولانی (و شکل افراطی آن، تشخیص بیش از حد)، چگونگی تحریف آمار بقا توسط آن‌ها، و چرایی اینکه مرگ و میر ناشی از بیماری خاص در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده پادزهر این سوگیری‌ها است را توضیح می‌دهد. این یک موضوع روش‌شناختی برای ارزیابی شواهد غربالگری است، نه توصیه‌ای در مورد اینکه آیا هر فردی باید غربالگری شود یا خیر.

Core questions

• چگونه تشخیص زودهنگام بیماری، آمار بقا را بدون به تاخیر انداختن مرگ طولانی‌تر می‌کند؟
• چرا غربالگری دوره‌ای به طور ترجیحی بیماری‌های با رشد آهسته را شناسایی می‌کند؟
• تشخیص بیش از حد چیست و چگونه از یک نتیجه مثبت کاذب متمایز می‌شود؟
• چرا بقا از نقطه تشخیص، معیار گمراه‌کننده‌ای برای مزایای غربالگری است؟
• چه طرح‌های مطالعاتی و نقاط پایانی در برابر این سوگیری‌ها محافظت می‌کنند؟

Key concepts

• سوگیری زمان پیشروی
• سوگیری زمان طولانی
• تشخیص بیش از حد
• درمان بیش از حد
• نقاط پایانی بقا در مقابل مرگ و میر
• بیماری بی‌خطر در مقابل بیماری تهاجمی
• مرگ و میر ناشی از بیماری خاص از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده

Mechanisms

سوگیری زمان پیشروی به این دلیل ایجاد می‌شود که بقا به طور معمول از زمان تشخیص اندازه‌گیری می‌شود: تشخیص زودهنگام، زمان پیشروی را به بقای اندازه‌گیری شده اضافه می‌کند، حتی اگر لحظه مرگ بدون تغییر باقی بماند. سوگیری زمان طولانی به این دلیل ایجاد می‌شود که تومورهای با پیشرفت آهسته، زمان بیشتری را در فاز پیش‌بالینی قابل تشخیص سپری می‌کنند، بنابراین یک غربالگری دوره‌ای احتمال بیشتری دارد که آن‌ها را شناسایی کند تا تومورهای با رشد سریع که بین غربالگری‌ها به صورت علائم ظاهر می‌شوند؛ بنابراین گروه غربالگری شده با بیماری‌های دارای پیش‌آگهی بهتر غنی می‌شود. تشخیص بیش از حد، حالت حدی سوگیری زمان طولانی است که در آن بیماری شناسایی شده آنقدر بی‌خطر است (یا فرد احتمالاً ابتدا به دلیل چیز دیگری می‌میرد) که هرگز آسیبی ایجاد نمی‌کرد. از آنجایی که هر سه این موارد آمار بقا را بدون لزوماً کاهش مرگ و میر افزایش می‌دهند، مرگ و میر ناشی از بیماری خاص که در یک مقایسه تصادفی‌سازی شده بین جمعیت‌های غربالگری شده و غربالگری نشده اندازه‌گیری می‌شود، استاندارد محافظتی است.

Clinical relevance

این سوگیری‌ها توضیح می‌دهند که چرا یک آزمایش غربالگری می‌تواند بقای پنج ساله را افزایش داده و تعداد تشخیص‌ها را بالا ببرد، در حالی که مرگ و میر کلی بدون تغییر باقی می‌ماند، و چرا تشخیص بیش از حد منجر به درمان بیماری‌ای می‌شود که هرگز فرد را تهدید نمی‌کرد. این مفاهیم برای ارزیابی شواهد غربالگری محوری هستند؛ آن‌ها نحوه اندازه‌گیری و احتمالاً اغراق در مزایا را توصیف می‌کنند و راهنمایی برای تصمیمات غربالگری فردی نیستند.

Epidemiology

تشخیص بیش از حد از روندهای جمعیتی استنباط شده است که در آن‌ها شیوع سرطان شناسایی شده از طریق غربالگری پس از معرفی یک برنامه به شدت افزایش می‌یابد، بدون کاهش متناسب در بیماری پیشرفته یا مرگ و میر، الگویی که برای غربالگری ماموگرافی سرطان پستان توسط بلایر و ولش (2012) مستند شده است. نگرانی‌های مشابهی در مورد سرطان‌های پروستات، تیروئید و سایر سرطان‌ها با ذخایر بیماری‌های بی‌خطر وجود دارد، همانطور که توسط اسرمان و همکاران (2009) و ولش و بلک (2010) مورد بحث قرار گرفته است.

Evidence & guidelines

از آنجایی که بقا و شیوع در برابر این سوگیری‌ها آسیب‌پذیر هستند، ارزیابی‌های غربالگری بر کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با مرگ و میر ناشی از بیماری خاص به عنوان نقطه پایانی اولیه متکی هستند و به طور فزاینده‌ای تخمین‌های تشخیص بیش از حد را در کنار کاهش مرگ و میر گزارش می‌کنند. نهادهای راهنما اکنون به طور صریح بزرگی تشخیص بیش از حد را هنگام توصیه برای یا علیه برنامه‌ها در نظر می‌گیرند، که نشان‌دهنده بازنگری در چارچوب مزایا و مضرات غربالگری در ادبیات مورد بررسی توسط ولش و بلک (2010) و اسرمان و همکاران (2009) است.

History

سوگیری زمان پیشروی و زمان طولانی با گسترش غربالگری در اواسط قرن بیستم مطرح شدند و پزشکان متوجه شدند که تشخیص زودهنگام آمار بقا را بهبود می‌بخشد، بدون اینکه پیشرفت‌های واضحی در مرگ و میر داشته باشد. تشخیص بیش از حد در دهه‌های 2000 و 2010 به مرکز بحث غربالگری تبدیل شد، زیرا تحلیل‌های اکولوژیکی غربالگری پستان و پروستات افزایش شیوع را بدون کاهش متناسب در بیماری پیشرفته نشان دادند، که منجر به درخواست‌هایی برای بازنگری در نحوه اطلاع‌رسانی مزایای غربالگری شد.

Debates

میزان تشخیص بیش از حد در غربالگری سرطان چقدر است؟

تخمین‌ها از سهم سرطان‌های شناسایی شده از طریق غربالگری که بیش از حد تشخیص داده می‌شوند، بسته به نوع سرطان و روش، بسیار متفاوت است، زیرا تشخیص بیش از حد را نمی‌توان در یک فرد مشاهده کرد و باید از روندهای جمعیتی یا پیگیری طولانی‌مدت کارآزمایی استنباط شود، که باعث می‌شود بزرگی آن مورد بحث باشد.

آیا غربالگری باید برای کاهش تشخیص بیش از حد بازطراحی شود؟

پیشنهادات شامل افزایش آستانه‌های تشخیص، طولانی‌تر کردن فواصل، طبقه‌بندی خطر افرادی که غربالگری می‌شوند، و تغییر نام ضایعات بی‌خطر برای جلوگیری از درمان بیش از حد است که هر یک مقداری حساسیت را در ازای کاهش آسیب‌ها معاوضه می‌کنند.

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

تفاوت بین تشخیص بیش از حد و مثبت کاذب چیست؟

مثبت کاذب، یک غربالگری مثبت در فردی است که بیماری ندارد و با آزمایش‌های بیشتر حل می‌شود. تشخیص بیش از حد، تشخیص واقعی یک بیماری واقعی است که هرگز علائم یا مرگ را ایجاد نمی‌کرد؛ آسیب‌شناسی واقعی است، اما تشخیص و درمان آن هیچ سودی ندارد و خطر آسیب را به همراه دارد.

چرا بهبود بقای پنج ساله برای اثبات کارایی یک برنامه غربالگری کافی نیست؟

بقا از زمان تشخیص اندازه‌گیری می‌شود، بنابراین تشخیص زودهنگام بیماری (سوگیری زمان پیشروی) و شناسایی ترجیحی بیماری‌های با رشد آهسته (سوگیری زمان طولانی) می‌تواند آمار بقا را بدون اینکه کسی طولانی‌تر زندگی کند، افزایش دهد؛ برای نشان دادن مزایای واقعی، کاهش در مرگ و میر ناشی از بیماری خاص، ترجیحاً از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده، لازم است.