تصمیمگیری مشترک در غربالگری
تصمیمگیری مشترک فرآیندی است که در آن پزشک و بیمار با هم مزایا و مضرات یک آزمایش غربالگری را در برابر ارزشها و شرایط بیمار میسنجند، به جای اینکه پزشک به تنهایی تصمیم بگیرد. این امر به ویژه برای انتخابهای غربالگری که سود خالص آنها کم یا نامشخص است و افراد منطقی و آگاه ممکن است انتخابهای متفاوتی داشته باشند، اهمیت دارد.
Definition
تصمیمگیری مشترک در غربالگری یک فرآیند مشارکتی است که در آن پزشک شواهد مربوط به مزایا، مضرات و عدم قطعیتهای یک گزینه غربالگری را منتقل میکند، بیمار ارزشها و ترجیحات خود را بیان میکند، و این دو با هم به یک تصمیم غربالگری میرسند که اغلب با ابزارهای کمک به تصمیمگیری ساختاریافته پشتیبانی میشود.
Scope
این موضوع به منطق تصمیمگیری مشترک در غربالگری، مراحل فرآیند، نقش ابزارهای کمک به تصمیمگیری و ارتباط متعادل ریسک، و زمینههای غربالگری که در آنها بیشترین ارتباط را دارد، میپردازد. این موضوع به عنوان یک مبحث روششناختی و ارتباطی ارائه شده است؛ و تجویز نمیکند که آیا هر فردی باید یک غربالگری خاص را بپذیرد یا رد کند.
Core questions
- چرا برخی تصمیمات غربالگری به جای اینکه برای همه به وضوح مفید باشند، حساس به ترجیح هستند؟
- چه مراحلی یک گفتگوی تصمیمگیری مشترک را تشکیل میدهند؟
- چگونه میتوان مزایا و مضرات غربالگری را بدون سوگیری منتقل کرد؟
- ابزارهای کمک به تصمیمگیری چیست و چه تأثیری بر انتخابهای غربالگری دارند؟
- در کدام موقعیتهای غربالگری، تصمیمگیری مشترک به شدت توصیه میشود؟
Key concepts
- تصمیمات حساس به ترجیح
- گفتگوی انتخاب، گفتگوی گزینه، و گفتگوی تصمیم
- ارائه متعادل مزایا و مضرات
- ارتباط ریسک مطلق در مقابل نسبی
- ابزارهای کمک به تصمیمگیری
- ارزشهای بیمار و انتخاب آگاهانه
- تعارض تصمیمگیری
Mechanisms
تصمیمگیری مشترک معمولاً به صورت گفتگوی انتخاب (نشان دادن وجود یک انتخاب)، گفتگوی گزینه (توصیف گزینهها و مزایا و مضرات آنها)، و گفتگوی تصمیم (استخراج و ادغام ترجیحات بیمار) آشکار میشود، همانطور که در مدل الوین و همکاران (2012) بیان شده است. ارتباط مؤثر ریسک، نتایج را در اعداد مطلق و فراوانیهای طبیعی ارائه میدهد و مزایا و مضرات را به طور متقارن چارچوببندی میکند، زیرا در غیر این صورت قالبها میتوانند انتخابها را مغرضانه کنند، همانطور که توسط زیپکین و همکاران (2014) بررسی شده است. ابزارهای کمک به تصمیمگیری این تبادل را با احتمالات صریح و شفافسازی ارزشها ساختار میدهند، و بررسی کاکرین توسط استیسی و همکاران (2017) نشان میدهد که آنها دانش را افزایش میدهند، دقت درک ریسک را بهبود میبخشند و تعارض تصمیمگیری را کاهش میدهند.
Clinical relevance
تصمیمات غربالگری مانند اینکه آیا آزمایش آنتیژن اختصاصی پروستات (PSA) انجام شود یا چه زمانی غربالگریهای خاص سرطان را شروع یا متوقف کرد، اغلب سود خالص کم یا نامشخصی دارند، بنابراین انتخاب صحیح بستگی به این دارد که فرد چگونه تشخیص زودهنگام را در برابر نتایج مثبت کاذب، آزمایشهای بیشتر و تشخیص بیش از حد (overdiagnosis) میسنجد. تصمیمگیری مشترک رویکرد توصیه شده برای این موقعیتهای حساس به ترجیح است. این مدخل فرآیند و شواهد آن را توصیف میکند؛ و خود توصیهای در مورد اینکه آیا باید غربالگری شد، نیست.
Evidence & guidelines
ابزارهای کمک به تصمیمگیری در یک بررسی سیستماتیک کاکرین بزرگ ارزیابی شدهاند که بهبود دانش و درک ریسک و کاهش تعارض تصمیمگیری را بدون افزایش اضطراب نشان میدهد (استیسی و همکاران، 2017)، و اصول مبتنی بر شواهد برای ارتباط ریسک توسط زیپکین و همکاران (2014) سنتز شدهاند. نهادهای اصلی راهنما، از جمله کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده (US Preventive Services Task Force)، تصمیمگیری مشترک یا آگاهانه را برای چندین غربالگری که سود آنها به دقت متعادل است، توصیه میکنند. مبانی مفهومی، مدل بیان شده توسط الوین و همکاران (2012) و کار تعریفی قبلی چارلز و همکاران (1997) است.
History
تصمیمگیری مشترک به عنوان یک مدل متمایز در دهه 1990 مطرح شد، با تعریف ویژگیهای اساسی آن توسط چارلز و همکاران (1997)، و توسط الوین و همکاران (2012) به یک مدل عملی سه مرحلهای رسمی شد. کاربرد آن در غربالگری با افزایش شواهد در مورد تشخیص بیش از حد و سود خالص کم برخی غربالگریها که روشن ساخت یک توصیه واحد نمیتواند برای همه بیماران مناسب باشد، و با انباشت شواهد آزمایشی ابزارهای کمک به تصمیمگیری، گسترش یافت.
Debates
- آیا تصمیمگیری مشترک میتواند در محدودیتهای عملکرد معمول ارائه شود؟
- تصمیمگیری مشترک واقعی به زمان، مهارتها و ابزارهایی نیاز دارد که ممکن است در مواجهات بالینی پرمشغله وجود نداشته باشد، که سوالاتی را در مورد چگونگی اجرای آن در مقیاس وسیع و اینکه آیا ابزارهای کمک به تصمیمگیری میتوانند جایگزین یا پشتیبان گفتگوهای پزشک شوند، مطرح میکند.
- آیا چارچوببندی ریسک، انتخابهای غربالگری را هدایت میکند؟
- نحوه ارائه مزایا و مضرات، به صورت نسبی در مقابل مطلق یا با نقاط مرجع متفاوت، میتواند انتخابهای افراد را تغییر دهد، بنابراین دستیابی به ارتباط واقعاً متعادل یک چالش روششناختی است تا یک مشکل حل شده.
Key figures
- Glyn Elwyn
- Cathy Charles
- Dawn Stacey
- Michael J. Barry
Related topics
Seminal works
- elwyn-2012
- charles-1997
- stacey-2017
Frequently asked questions
- چرا تصمیمگیری مشترک برای برخی آزمایشهای غربالگری توصیه میشود اما برای برخی دیگر نه؟
- هنگامی که یک غربالگری به وضوح سود بسیار بیشتری نسبت به ضرر دارد، یک توصیه صریح کافی است؛ تصمیمگیری مشترک برای انتخابهای حساس به ترجیح که سود خالص آنها کم یا نامشخص است و بستگی به این دارد که فرد چگونه تشخیص زودهنگام را در برابر مضراتی مانند نتایج مثبت کاذب و تشخیص بیش از حد ارزشگذاری میکند، اختصاص داده میشود.
- ابزار کمک به تصمیمگیری چیست؟
- ابزار کمک به تصمیمگیری یک ابزار ساختاریافته است، مانند یک بروشور، ویدئو، یا برنامه تعاملی، که گزینهها و مزایا و مضرات آنها را به صورت صریح ارائه میدهد و به فرد کمک میکند تا آنچه برایش مهم است را روشن کند؛ شواهد بررسی سیستماتیک نشان میدهد که ابزارهای کمک به تصمیمگیری دانش و درک ریسک را بهبود میبخشند و تعارض تصمیمگیری را کاهش میدهند.