روششناسی و اصول غربالگری
روششناسی غربالگری مجموعهای از مفاهیم و معیارهایی است که برای تصمیمگیری در مورد زمان، چگونگی و در چه افرادی باید یک آزمایش بر روی افراد ظاهراً سالم اعمال شود تا بیماری یا خطر قبل از ظهور علائم شناسایی شود. این روششناسی ویژگیهای اندازهگیری آزمایشهای غربالگری، معیارهای برنامهای دیرینه، سوگیریهای مشخصی که غربالگری را مفیدتر از آنچه هست نشان میدهند، و ارتباطات لازم برای تصمیمگیری آگاهانه افراد را گرد هم میآورد.
Definition
غربالگری عبارت است از شناسایی احتمالی بیماری یا خطر ناشناخته در افراد بدون علامت از طریق آزمایشها یا معایناتی که میتوانند به سرعت اعمال شوند؛ روششناسی و اصول به معیارها و مقیاسهایی اشاره دارد که برای قضاوت در مورد اینکه آیا چنین آزمایشی در سطح جمعیت بیشتر سودمند است تا مضر، استفاده میشود.
Scope
این بخش خواننده را با اصولی آشنا میکند که غربالگری را از تشخیص متمایز میسازد و استانداردهای شواهدی را که یک برنامه غربالگری باید رعایت کند، معرفی میکند. این بخش چهار موضوع دقیق را به هم پیوند میدهد: ویژگیهای عملکردی آزمایشهای غربالگری، معیارهای ویلسون-یانگنر برای برنامهها، سوگیریهایی (سوگیری زمان پیشروی، سوگیری زمان طولانی، تشخیص بیش از حد) که ارزیابی را پیچیده میکنند، و تصمیمگیری مشترک. این یک مرور کلی روششناختی و آموزشی است، نه راهنمای بالینی در مورد اینکه آیا هر فردی باید غربالگری شود.
Sub-topics
Core questions
- چه چیزی غربالگری افراد بدون علامت را از آزمایش تشخیصی بیماران علامتدار متمایز میکند؟
- عملکرد یک آزمایش غربالگری چگونه کمیسازی میشود و شیوع بیماری چگونه بر ارزش پیشبینیکننده آن تأثیر میگذارد؟
- یک بیماری، آزمایش و سیستم بهداشتی باید چه شرایطی را برآورده کنند تا غربالگری جمعیتی توجیه شود؟
- چرا تشخیص زودهنگام میتواند مفید به نظر برسد حتی زمانی که عمر را طولانی نمیکند، و سوگیریها چگونه ارزیابی را تحریف میکنند؟
- مزایا و مضرات غربالگری چگونه باید اطلاعرسانی شود تا انتخابها آگاهانه باشند؟
Key concepts
- غربالگری در مقابل تشخیص
- حساسیت، ویژگی و مقادیر پیشبینیکننده
- معیارهای برنامه ویلسون-یانگنر
- سوگیری زمان پیشروی و زمان طولانی
- تشخیص بیش از حد و درمان بیش از حد
- تعداد مورد نیاز برای غربالگری
- تصمیمگیری آگاهانه و مشترک
Clinical relevance
اصول این حوزه زیربنای نحوه طراحی، ارزیابی و توضیح برنامههای غربالگری برای عموم مردم است. درک عملکرد آزمایش، معیارهای برنامه و سوگیریهای خاص غربالگری بخشی از ارزیابی شواهد در پزشکی پیشگیرانه و بهداشت عمومی است. این مطالب نحوه تولید و قضاوت شواهد غربالگری را توصیف میکند؛ این مبنایی برای تصمیمگیریهای فردی در مورد اینکه آیا باید غربالگری شد نیست، که به خطر شخصی، ارزشها و زمینه بالینی بستگی دارد.
Epidemiology
غربالگری در سطح جمعیت عمل میکند و بازده آن به شیوع بیماری در گروه غربالگری شده بستگی دارد: در شیوع پایین، حتی یک آزمایش اختصاصی نیز بسیاری از موارد مثبت کاذب را تولید میکند، بنابراین ارزش پیشبینیکننده مثبت کاهش مییابد. بنابراین، ارزیابی برنامه بر اساس بروز، شیوع و تاریخچه طبیعی بیماری هدف، و در حالت ایدهآل بر اساس شواهد تصادفیشده کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری، به جای بهبود بقا از نقطه تشخیص، استوار است.
Evidence & guidelines
پایه مفهومی، تکنگاری سازمان جهانی بهداشت توسط ویلسون و یانگنر (1968) است که بعدها توسط آندرمان و همکاران (2008) برای عصر ژنومیک بازنگری شد. نهادهای ملی مانند کارگروه خدمات پیشگیرانه ایالات متحده و کمیته ملی غربالگری بریتانیا این اصول را با سنجش مزایا در برابر مضرات به توصیههایی تبدیل میکنند. از آنجا که ارزیابی در برابر سوگیری زمان پیشروی، سوگیری زمان طولانی و تشخیص بیش از حد آسیبپذیر است، کارآزماییهای تصادفیشده با نقاط پایانی مرگ و میر ناشی از بیماری به عنوان قویترین شواهد برای اثربخشی برنامه در نظر گرفته میشوند.
History
غربالگری سازمانیافته در طول قرن بیستم در کنار یافتن موارد سل، سیتولوژی دهانه رحم و بعدها برنامههای سرطان گسترش یافت. گزارش WHO در سال 1968 توسط ویلسون و یانگنر ده اصل را تدوین کرد که چارچوب مرجع باقی ماندهاند؛ دهههای بعدی توجه کمی به ارزش پیشبینیکننده، شناسایی سوگیری زمان پیشروی و زمان طولانی، و اخیراً، بحث پایدار در مورد تشخیص بیش از حد و نقش انتخاب بیمار را اضافه کردند.
Debates
- آیا معیارهای غربالگری باید برای عصر ژنومیک و طبقهبندی خطر بهروز شوند؟
- اصول اولیه ویلسون-یانگنر یک آزمایش واحد را برای یک بیماری تعریفشده فرض میکردند؛ آزمایشهای پیشبینیکننده و ژنومیک شرایطی با نفوذپذیری و اهمیت بالینی نامشخص را مطرح میکنند که منجر به پیشنهاداتی برای گسترش یا مدرنسازی معیارها شده است.
- تشخیص بیش از حد چگونه باید در برابر تشخیص زودهنگام سنجیده شود؟
- تشخیص بیماری که هرگز آسیبی ایجاد نمیکرد، افراد را در معرض درمانهای غیرضروری قرار میدهد؛ میزان تشخیص بیش از حد قابل قبول در ازای کاهش مرگ و میر، یک تنش مرکزی و حلنشده در سیاست غربالگری است.
Key figures
- James Maxwell Glover Wilson
- Gunnar Jungner
- H. Gilbert Welch
- Anne Andermann
Related topics
Seminal works
- wilson-jungner-1968
- andermann-2008
- welch-black-2010
Frequently asked questions
- غربالگری چه تفاوتی با آزمایش تشخیصی دارد؟
- غربالگری بر روی افراد ظاهراً سالم و بدون علامت اعمال میشود تا افرادی که احتمالاً بیماری دارند را از افرادی که احتمالاً ندارند، جدا کند؛ آزمایش تشخیصی بر روی افراد دارای علائم یا غربالگری مثبت اعمال میشود تا بیماری را تأیید یا رد کند. یک غربالگری مثبت موقتی است و معمولاً نیاز به پیگیری تشخیصی دارد.
- چرا کاهش مرگ و میر، به جای بقای طولانیتر پس از تشخیص، معیار اصلی یک برنامه غربالگری است؟
- بقای اندازهگیری شده از لحظه تشخیص میتواند صرفاً به این دلیل طولانیتر شود که تشخیص در زمان زودتر انجام شده است (سوگیری زمان پیشروی) بدون اینکه مرگ به تعویق بیفتد، بنابراین مرگ و میر ناشی از بیماری در یک جمعیت غربالگری شده، شاخص قابل اعتمادتر سود است.