بارداری، شیردهی و عوارض جانبی داروها

بارداری، شیردهی و عوارض جانبی داروها به ملاحظات ایمنی متمایزی می‌پردازد که هنگام مصرف دارو توسط فرد باردار یا شیرده مطرح می‌شود، زیرا مواجهه ممکن است نه تنها به بیمار، بلکه به رویان، جنین در حال رشد یا نوزاد شیرخوار نیز برسد. تغییرات فیزیولوژیکی بارداری نحوه عملکرد بدن در برابر داروها را تغییر می‌دهد و برخی عوامل می‌توانند از جفت عبور کرده یا وارد شیر شوند و آسیب برسانند، که این موضوع را به یکی از دقیق‌ترین زمینه‌های مطالعه خطر در فارماکوویژیلانس تبدیل کرده است.

Definition

بارداری، شیردهی و عوارض جانبی داروها به پیامدهای نامطلوبی اشاره دارد که یک دارو ممکن است از طریق مواجهه مادر برای رویان، جنین یا نوزاد شیرخوار ایجاد کند، همراه با تغییرات فارماکوکینتیک (pharmacokinetics) مادر در دوران بارداری که نحوه عملکرد و خطر دارو را تغییر می‌دهد.

Scope

این موضوع شامل مواجهه دارویی مادر-جنین و شیردهی است: انتقال داروها از جفت و عبور آنها به شیر، مفهوم تراتوژنیسیته (teratogenicity) و اهمیت زمان‌بندی در طول بارداری، و تغییرات فیزیولوژیکی مرتبط با بارداری که نحوه عملکرد داروها را تغییر می‌دهند. این یک گزارش مرجع در مورد چرایی ایجاد نگرانی‌های ایمنی ویژه در بارداری و شیردهی و چگونگی تولید شواهد است؛ هیچ توصیه‌ای در مورد اینکه آیا داروی خاصی باید در یک فرد استفاده یا اجتناب شود، ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چگونه دارویی که توسط فرد باردار یا شیرده مصرف می‌شود، می‌تواند بر جنین یا نوزاد تأثیر بگذارد؟
• تراتوژنیسیته چیست و چرا زمان مواجهه در دوران بارداری اهمیت دارد؟
• تغییرات فیزیولوژیکی بارداری چگونه نحوه عملکرد داروها را تغییر می‌دهند؟
• چرا شواهد ایمنی در بارداری و شیردهی اغلب محدود است و چگونه جمع‌آوری می‌شود؟

Key concepts

• انتقال دارو از جفت
• تراتوژنیسیته
• دوره‌های بحرانی ارگانوژنز
• عبور دارو به شیر مادر
• تغییرات فارماکوکینتیک مرتبط با بارداری
• چارچوب‌بندی خطر-منفعت مادر-جنین
• ثبت‌های مواجهه بارداری
• شواهد محدود و حذف از کارآزمایی‌ها

Mechanisms

خطر در این زمینه ناشی از مواجهه است که از موانع بیولوژیکی عبور می‌کند و با تغییر در نحوه عملکرد داروها در بدن مادر همراه است. بسیاری از داروها از جفت عبور کرده و می‌توانند به جنین در حال رشد برسند؛ اینکه آیا مواجهه باعث ناهنجاری ساختاری می‌شود، به شدت به عامل، دوز و زمان‌بندی نسبت به ارگانوژنز (organogenesis) بستگی دارد، که پنجره‌های بحرانی آسیب‌پذیری را تعریف می‌کند. نمونه کلاسیک تالیدومید (thalidomide) است که هنگام مصرف در یک پنجره بارداری خاص، نقص‌های مشخص کاهش اندام را ایجاد کرد و تراتوژنیسیته را به عنوان یک مفهوم مرکزی ایمنی دارو تثبیت کرد (Lenz, 1988). در دوران شیردهی، داروها می‌توانند وارد شیر مادر شده و به مقادیر متفاوتی به نوزاد شیرخوار برسند. بارداری همچنین فارماکوکینتیک مادر را تغییر می‌دهد — افزایش حجم توزیع و کلیرانس کلیوی، تغییر در اتصال به پروتئین و متابولیسم — بنابراین مواجهه دارویی در خود مادر ممکن است با وضعیت غیربارداری متفاوت باشد، که نشان می‌دهد چگونه وضعیت فیزیولوژیکی به طور کلی نحوه عملکرد داروها را تغییر می‌دهد (Mangoni & Jackson, 2003).

Clinical relevance

از آنجا که هم مادر و هم فرزند می‌توانند تحت تأثیر قرار گیرند و از آنجا که کارآزمایی‌های کنترل‌شده معمولاً شرکت‌کنندگان باردار را حذف می‌کنند، بسیاری از دانش ایمنی در اینجا از مطالعات مشاهده‌ای و ثبت‌ها به دست می‌آید و عدم قطعیت اغلب قابل توجه است. مطالعاتی مانند تحلیل‌های مورد-شاهدی (case-control) از دسته‌های دارویی خاص و نقایص مادرزادی نشان می‌دهند که چگونه ارتباطات بررسی می‌شوند (Broussard et al., 2011). این مدخل توضیح می‌دهد که چرا بارداری و شیردهی نگرانی‌های ایمنی متمایزی ایجاد می‌کنند و چگونه شواهد ساخته می‌شوند؛ این توصیفی است و در مورد استفاده یا اجتناب از هر دارویی در بارداری یا شیردهی توصیه نمی‌کند.

Epidemiology

شواهد مربوط به ایمنی دارو در بارداری و شیردهی اغلب اندک است زیرا افراد باردار و شیرده معمولاً از کارآزمایی‌های بالینی حذف می‌شوند، بنابراین طرح‌های مشاهده‌ای پس از بازاریابی، ثبت‌های مواجهه و مطالعات مورد-شاهدی از ناهنجاری‌های خاص، بخش عمده‌ای از وزن شواهد را به دوش می‌کشند (Broussard et al., 2011). اپیزود تالیدومید همچنان نمونه تعیین‌کننده چگونگی ظهور یک سیگنال تراتوژنیک از مشاهده بالینی است (Lenz, 1988).

History

تراژدی تالیدومید در اواخر دهه ۱۹۵۰ و اوایل دهه ۱۹۶۰، که در آن یک داروی آرام‌بخش پرکاربرد باعث هزاران نقص مادرزادی شد، مقررات دارویی را متحول کرد و تراتوژنیسیته و ایمنی دارویی مادر-جنین را به یک تمرکز دائمی فارماکوویژیلانس تبدیل کرد (Lenz, 1988). دهه‌های بعدی شاهد رشد ثبت‌های مواجهه بارداری و روش‌های مشاهده‌ای برای مطالعه ارتباط بین مصرف دارو توسط مادر و پیامدهای نامطلوب بود (Broussard et al., 2011).

Debates

چگونه باید شواهد ایمنی را زمانی تولید کرد که کارآزمایی‌ها افراد باردار را حذف می‌کنند؟

حذف روتین شرکت‌کنندگان باردار و شیرده یک شکاف شواهد پایدار ایجاد می‌کند، که منجر به اتکا به ثبت‌ها و طرح‌های مشاهده‌ای و بحث‌های مداوم در مورد چگونگی مطالعه مسئولانه ایمنی دارو در این جمعیت‌ها می‌شود.

Seminal works

• lenz-1988
• broussard-2011

Frequently asked questions

چرا زمان‌بندی برای مواجهه دارویی در بارداری اهمیت دارد؟

اندام‌های در حال رشد در پنجره‌های خاصی از بارداری شکل می‌گیرند، بنابراین مواجهه در یک دوره بحرانی ارگانوژنز می‌تواند باعث نقص‌های ساختاری شود که همان مواجهه در زمان دیگری ممکن است ایجاد نکند، همانطور که تجربه تالیدومید نشان داد.

چرا اغلب اطلاعات ایمنی کمی برای داروها در بارداری وجود دارد؟

افراد باردار و شیرده معمولاً از کارآزمایی‌های بالینی حذف می‌شوند، بنابراین بخش عمده‌ای از دانش موجود از مطالعات مشاهده‌ای و ثبت‌های مواجهه به دست می‌آید تا آزمایش‌های کنترل‌شده، که عدم قطعیت بیشتری را به همراه دارد.