مدلهای پرداخت و بازپرداخت
مدلهای پرداخت به ارائهدهندگان، قوانینی هستند که سیستمهای بهداشتی بر اساس آنها به پزشکان، بیمارستانها و سایر ارائهدهندگان خدمات درمانی، بابت مراقبتهایی که ارائه میدهند، پرداخت میکنند. از آنجا که روش پرداخت، انگیزههایی را ایجاد میکند که حجم، ترکیب و هماهنگی مراقبت را شکل میدهد، طراحی پرداخت یکی از قدرتمندترین اهرمهای موجود برای تأثیرگذاری بر عملکرد سیستم بهداشتی است.
Definition
مدل پرداخت به ارائهدهنده، روش و واحدی است که پرداختکنندگان از طریق آن وجوه را در ازای خدمات بهداشتی به ارائهدهندگان منتقل میکنند — برای مثال، به ازای هر خدمت، به ازای هر بیمار در هر دوره، به ازای هر مورد، یا برای یک بسته مراقبتی — به همراه انگیزههایی که آن واحد پرداخت ایجاد میکند.
Scope
این موضوع، مکانیسمهای اصلی پرداخت به ارائهدهندگان — پرداخت به ازای خدمت، سرانه، حقوق ثابت، پرداخت مبتنی بر مورد، و مدلهای بستهای یا مبتنی بر جمعیت — را به همراه انگیزههایی که هر یک ایجاد میکنند و تلاشهای اصلاحی که با هدف پرداخت بر اساس ارزش به جای حجم انجام میشوند، مانند سازمانهای مراقبت پاسخگو و پرداخت بر اساس عملکرد، پوشش میدهد. این یک مرجع مفهومی است، نه مشاوره عملیاتی یا قراردادی.
Core questions
- روشهای اصلی پرداخت به ارائهدهندگان کدامند و هر یک به چه واحد خدمتی پاداش میدهند؟
- هر روش پرداخت چگونه حجم، ترکیب و هماهنگی مراقبت را شکل میدهد؟
- روشهای مبتنی بر حجم مانند پرداخت به ازای خدمت چه مشکلاتی ایجاد میکنند؟
- مدلهای مبتنی بر ارزش و مبتنی بر جمعیت چگونه سعی در همتراز کردن انگیزهها دارند؟
Key concepts
- پرداخت به ازای خدمت
- سرانه
- حقوق ثابت
- پرداخت مبتنی بر مورد (مثلاً، گروههای مرتبط با تشخیص)
- پرداخت بستهای یا مبتنی بر دوره
- پرداخت بر اساس عملکرد
- سازمانهای مراقبت پاسخگو
- پرداخت مبتنی بر ارزش
- بودجههای جهانی و مبتنی بر جمعیت
Key theories
- انگیزههای پرداخت و حرکت به سمت ارزش
- از آنجا که ارائهدهندگان به نحوه پرداخت به خود واکنش نشان میدهند، پرداخت مبتنی بر حجم مانند پرداخت به ازای خدمت به جای نتایج به کمیت پاداش میدهد؛ چارچوبهای اصلاحی استدلال میکنند که همتراز کردن پرداخت با ارزش — نتایج بهداشتی حاصل شده به ازای هر دلار هزینه شده — و پاسخگو نگه داشتن گروههای ارائهدهنده برای هزینه و کیفیت یک جمعیت میتواند به اهداف مراقبت بهتر با هزینه کمتر بهتر خدمت کند.
Mechanisms
هر واحد پرداخت، رفتار متفاوتی را پاداش میدهد. پرداخت به ازای خدمت، به ازای هر خدمت مجزا پرداخت میکند و بنابراین حجم بیشتر را پاداش میدهد، با انگیزههای ضعیف برای محدودیت یا هماهنگی. سرانه، مبلغ ثابتی را به ازای هر فرد ثبتنام شده در هر دوره پرداخت میکند، که ریسک مالی را به ارائهدهندگان منتقل کرده و کارایی را پاداش میدهد، اما انگیزهای متقابل برای ارائه کمتر خدمات ایجاد میکند. حقوق ثابت، به ازای زمان پرداخت میکند نه خروجی. پرداخت مبتنی بر مورد، مانند گروههای مرتبط با تشخیص، مبلغ ثابتی را به ازای هر پذیرش برای یک نوع مورد تعریف شده پرداخت میکند، که کارایی را در یک دوره تشویق میکند. مدلهای بستهای و مبتنی بر جمعیت، یک پرداخت واحد را در طول یک دوره مراقبت یا برای کل جمعیت گسترش میدهند، با هدف پاداش دادن به هماهنگی و نتایج. اصلاحات مبتنی بر ارزش، معیارهای نتیجه و کیفیت را بر روی این مکانیسمها لایهبندی میکنند تا پرداخت تا حدی به عملکرد و نه صرفاً فعالیت بستگی داشته باشد.
Clinical relevance
طراحی پرداخت بر شرایطی که پزشکان در آن فعالیت میکنند، از جمله انگیزههای ارائه خدمات بیشتر یا کمتر و هماهنگی مراقبت در محیطهای مختلف، تأثیر میگذارد. این موضوع نحوه شکلدهی پرداخت به رفتار ارائهدهنده در سطح سیستم را توصیف میکند و راهنمایی برای تصمیمات درمانی فردی نیست.
Evidence & guidelines
چارچوبهای سیاستی مانند هدف سهگانه (Triple Aim) و مراقبت مبتنی بر ارزش، و پیشنهاداتی برای سازمانهای مراقبت پاسخگو، تغییر گستردهای را از پرداخت خالص به ازای خدمت به سمت ترتیبات پسانداز مشترک، بستهای و مبتنی بر جمعیت، به ویژه در Medicare، هدایت کردهاند. ارزیابیهای این مدلها نتایج متفاوتی را گزارش میکنند — پساندازهای متوسط و اثرات کیفی در برخی برنامهها — و شواهد همچنان یک حوزه فعال تحقیقات خدمات بهداشتی است تا یک مجموعه راهنمای تثبیت شده.
History
پرداخت به ازای خدمت، روش غالب تاریخی پرداخت به ارائهدهندگان در بسیاری از سیستمها بود. نگرانیها مبنی بر اینکه این روش به حجم بیش از ارزش پاداش میدهد، به همراه پرداخت آیندهنگر مبتنی بر مورد که از طریق گروههای مرتبط با تشخیص در دهه ۱۹۸۰ معرفی شد، دههها آزمایش با سرانه، پرداخت بر اساس عملکرد، و از اواخر دهه ۲۰۰۰، سازمانهای مراقبت پاسخگو و پرداختهای بستهای که توسط جنبشهای هدف سهگانه و مراقبت مبتنی بر ارزش چارچوببندی شده بودند را برانگیخت.
Debates
- آیا پرداخت مبتنی بر ارزش میتواند به وعده خود عمل کند؟
- اصلاحاتی که برای نتایج و هماهنگی پرداخت میکنند، با هدف مهار انگیزههای حجمی پرداخت به ازای خدمت انجام میشوند، اما شواهد در مورد اینکه آیا مدلهای مراقبت پاسخگو و بستهای به طور قابل اعتمادی هزینه را کاهش داده و کیفیت را بهبود میبخشند، متفاوت است، و نحوه اندازهگیری و انتساب ارزش خود محل بحث است.
Key figures
- Donald Berwick
- Michael Porter
- Elliott Fisher
- Mark McClellan
- Uwe Reinhardt
Related topics
Seminal works
- berwick-2008
- fisher-2009
- porter-2010
Frequently asked questions
- چرا پرداخت به ازای خدمت مورد انتقاد قرار میگیرد؟
- زیرا به ازای هر خدمتی که ارائه میشود به ارائهدهندگان پرداخت میکند، به حجم مراقبت به جای نتایج آن پاداش میدهد و انگیزه کمی برای هماهنگی مراقبت یا اجتناب از خدمات غیرضروری ارائه میدهد. این نگرانی اصلی است که اصلاحات پرداخت مبتنی بر ارزش و بستهای سعی در رفع آن دارند.
- سرانه چیست؟
- سرانه به ارائهدهنده مبلغ ثابتی را به ازای هر بیمار ثبتنام شده برای یک دوره تعریف شده پرداخت میکند، صرف نظر از اینکه آن بیمار از چه تعداد خدماتی استفاده میکند. این روش به کارایی و پیشگیری پاداش میدهد اما خطر متقابل ارائه کمتر مراقبت را ایجاد میکند، که اندازهگیری کیفیت برای جلوگیری از آن در نظر گرفته شده است.