مدل‌های تامین مالی مراقبت‌های بهداشتی

مدل‌های تامین مالی مراقبت‌های بهداشتی، روش‌های ساختاریافته‌ای هستند که جوامع از طریق آن‌ها برای خدمات بهداشتی پول جمع‌آوری می‌کنند، آن پول را برای به اشتراک گذاشتن خطر بیماری تجمیع می‌کنند و از آن برای پرداخت به ارائه‌دهندگان استفاده می‌کنند. مدل‌های اصلی — مالیات عمومی، بیمه سلامت اجتماعی، بیمه خصوصی و پرداخت مستقیم از جیب — در مورد اینکه چه کسی مشارکت می‌کند، چگونه خطر به اشتراک گذاشته می‌شود و چگونه به ارائه‌دهندگان پرداخت می‌شود، متفاوت هستند و این تفاوت‌ها دسترسی، هزینه و حمایت مالی را شکل می‌دهند.

Definition

مدل تامین مالی مراقبت‌های بهداشتی، ترتیبی است که از طریق آن وجوه برای خدمات بهداشتی جمع‌آوری می‌شود (از طریق مالیات، مشارکت‌های اجباری بیمه اجتماعی، حق بیمه یا پرداخت‌های مستقیم)، برای توزیع ریسک مالی تجمیع می‌شود و برای خرید یا ارائه مراقبت استفاده می‌شود.

Scope

این مدخل شامل عملکردهای جمع‌آوری درآمد، تجمیع ریسک و خرید؛ مدل‌های اصلی تامین مالی و نحوه ترکیب آن‌ها در سیستم‌های واقعی؛ روش‌های پرداخت به ارائه‌دهنده و انگیزه‌هایی که ایجاد می‌کنند؛ و مفاهیم ارزش و هدف سه‌گانه (Triple Aim) که برای قضاوت در مورد ترتیبات تامین مالی استفاده می‌شوند، می‌شود. این موضوع تامین مالی را به عنوان یک مبحث روش‌شناختی و سیاستی بررسی می‌کند و راهنمایی بالینی یا سرمایه‌گذاری نیست.

Core questions

• درآمد مراقبت‌های بهداشتی چگونه و از چه کسی جمع‌آوری می‌شود؟
• ریسک مالی چگونه در میان جمعیت تجمیع می‌شود؟
• به ارائه‌دهندگان چگونه پرداخت می‌شود و این روش‌های پرداخت چه رفتاری را تشویق می‌کنند؟
• مدل‌های تامین مالی چگونه بر برابری، کارایی و حمایت مالی تأثیر می‌گذارند؟

Key concepts

• جمع‌آوری درآمد
• تجمیع ریسک و یارانه متقابل
• خرید استراتژیک
• تامین مالی مبتنی بر مالیات (بوریدج)
• تامین مالی بیمه سلامت اجتماعی (بیسمارک)
• پرداخت به ارائه‌دهنده (کارانه، سرانه، بودجه جهانی، DRG)
• ارزش در مراقبت‌های بهداشتی
• هدف سه‌گانه

Mechanisms

تامین مالی از طریق سه عملکرد مرتبط عمل می‌کند. جمع‌آوری درآمد، پول را از مالیات، مشارکت‌های اجباری بیمه اجتماعی، حق بیمه داوطلبانه یا پرداخت‌های مستقیم از جیب جمع‌آوری می‌کند. تجمیع، درآمد را گرد هم می‌آورد تا هزینه بیماران با افراد سالم به اشتراک گذاشته شود و هزینه یک سال پرهزینه در میان افراد زیادی توزیع شود، که منبع حمایت مالی است. سپس خرید، وجوه تجمیع‌شده را از طریق روش‌های پرداخت — کارانه (fee-for-service)، سرانه (capitation)، بودجه‌های جهانی (global budgets) یا پرداخت مبتنی بر مورد مانند گروه‌های مرتبط با تشخیص (diagnosis-related groups) — به ارائه‌دهندگان اختصاص می‌دهد که هر یک انگیزه‌های متفاوتی برای حجم، ترکیب و هزینه مراقبت ایجاد می‌کنند. تعادل بین این عملکردها یک مدل را تعریف می‌کند و تحلیلگران به طور فزاینده‌ای مدل‌ها را بر اساس ارزشی (نتایج سلامت به ازای هر واحد هزینه) که تولید می‌کنند و تناسب آن‌ها با هدف سه‌گانه قضاوت می‌کنند.

Clinical relevance

مدل تامین مالی تعیین می‌کند که چگونه خدمات ارائه‌شده توسط یک پزشک پرداخت می‌شود، چه چیزی پوشش داده می‌شود و چه انگیزه‌هایی پیرامون حجم و شدت مراقبت وجود دارد، که بخشی از بستر سیستمی است که کار بالینی در آن انجام می‌شود. این مدخل این ترتیبات را برای مرجع توصیف می‌کند و مراقبت فردی را هدایت نمی‌کند.

Epidemiology

مدل‌های تامین مالی در کشورها و درون کشورها متفاوت هستند و مطالعات تطبیقی، انتخاب مدل و پیش‌رونده بودن آن را به تفاوت‌ها در اینکه چه کسی پرداخت می‌کند، چه کسی از خدمات استفاده می‌کند و خانواده‌ها چقدر خوب محافظت می‌شوند، مرتبط می‌سازند. تحلیل فراملی سیستم‌های با درآمد پایین و متوسط نشان می‌دهد که برابری تامین مالی و استفاده به شدت به سهمی از بودجه بستگی دارد که پیش‌پرداخت شده و تجمیع شده است، نه اینکه از جیب پرداخت شود.

Evidence & guidelines

چارچوب سازمان جهانی بهداشت در مورد عملکردهای تامین مالی و دستور کار پوشش همگانی سلامت، مرجع هنجاری را فراهم می‌کند، در حالی که مطالعات مشاهده‌ای فراملی، شواهد تطبیقی در مورد عملکرد مدل‌ها ارائه می‌دهند. این منابع، ترتیبات و اهداف سطح سیستم را توصیف می‌کنند و برای جهت‌گیری استفاده می‌شوند، نه به عنوان سیاست تجویزی یا راهنمایی بالینی.

History

دو مدل کهن‌الگو در اروپا پدید آمدند: بیمه سلامت اجتماعی بیسمارک در دهه ۱۸۸۰ در آلمان، که از طریق مشارکت‌های کارفرما و کارمند تامین مالی می‌شد و از طریق صندوق‌های بیماری اداره می‌گردید، و خدمات بهداشت ملی با بودجه مالیاتی که از سال ۱۹۴۸ توسط بریتانیا نمونه‌سازی شد (مدل نوع بوریدج). بیمه خصوصی و پرداخت از جیب با هر دو همزیستی داشته‌اند. گزارش جهانی سلامت ۲۰۰۰ این ترتیبات را به عنوان ترکیبی از عملکردهای عمومی بازتعریف کرد، و جنبش بعدی پوشش همگانی بر پیش‌پرداخت و تجمیع به عنوان مسیر حمایت مالی تاکید کرد.

Debates

کدام مدل تامین مالی بهترین پوشش همگانی را محقق می‌کند؟

مسیرهای مبتنی بر مالیات و بیمه اجتماعی هر دو به دنبال تامین مالی پیش‌پرداخت شده و تجمیع شده هستند، اما در پایه درآمد، حاکمیت و برابری متفاوتند، و بحث مداومی در مورد اینکه کدام مسیر در زمینه‌های مختلف کشوری عملی‌تر و عادلانه‌تر است، وجود دارد.

به ارائه‌دهندگان چگونه باید پرداخت شود؟

کارانه، حجم را پاداش می‌دهد، سرانه و بودجه‌های جهانی هزینه را مهار می‌کنند اما ممکن است خدمات کافی ارائه ندهند، و پرداخت مبتنی بر مورد در این میان قرار می‌گیرد؛ همسو کردن پرداخت با ارزش به جای حجم، یک مشکل طراحی مداوم و حل‌نشده است.

Key figures

• Christopher Murray
• Anne Mills
• Donald Berwick
• Michael Porter
• William Hsiao

Seminal works

• who-2000-systems
• mills-2012
• berwick-2008

Frequently asked questions

تفاوت بین مدل‌های تامین مالی بیسمارک و بوریدج چیست؟

مدل بیسمارک مراقبت‌های بهداشتی را عمدتاً از طریق مشارکت‌های اجباری بیمه اجتماعی مرتبط با اشتغال و از طریق صندوق‌های بیماری تامین مالی می‌کند، در حالی که مدل بوریدج آن را از طریق مالیات عمومی و از طریق یک سرویس بهداشت ملی تامین مالی می‌کند. هر دو به پیش‌پرداخت و تجمیع به جای پرداخت از جیب متکی هستند.

چرا پرداخت به ارائه‌دهنده اهمیت دارد؟

نحوه پرداخت به ارائه‌دهندگان، حجم، ترکیب و هزینه مراقبتی را که ارائه می‌دهند شکل می‌دهد: کارانه تمایل به افزایش کمیت خدمات دارد، در حالی که سرانه و بودجه‌ها کنترل هزینه را پاداش می‌دهند. بنابراین، طراحی پرداخت یک اهرم کلیدی برای هدایت یک مدل تامین مالی به سمت ارزش است.