مدل‌های تامین مالی و پرداخت در سلامت

مدل‌های تامین مالی و پرداخت در سلامت به چگونگی جمع‌آوری پول برای مراقبت‌های بهداشتی، نحوه تجمیع آن برای توزیع ریسک مالی، و چگونگی هدایت آن به ارائه‌دهندگان خدمات می‌پردازند. شیوه جمع‌آوری درآمد و پرداخت به پزشکان و مراکز درمانی، تعیین‌کننده این است که چه کسانی توانایی پرداخت هزینه مراقبت را دارند، چه مقدار هزینه می‌شود، و ارائه‌دهندگان برای چه رفتارهایی پاداش می‌گیرند.

Definition

تامین مالی سلامت مجموعه‌ای از کارکردها است که از طریق آن یک سیستم سلامت درآمد جمع‌آوری می‌کند، آن را برای به اشتراک گذاشتن ریسک در میان جمعیت تجمیع می‌کند، و خدمات را خریداری یا هزینه آن را پرداخت می‌کند؛ مدل‌های پرداخت قوانین خاصی هستند که نحوه انتقال وجوه از خریداران به ارائه‌دهندگان را تعیین می‌کنند.

Scope

این حوزه خواننده را با چهار پرسش مرتبط آشنا می‌کند: پول سیستم سلامت از کجا می‌آید (منابع درآمد و ترتیبات تامین مالی)، چگونه به ارائه‌دهندگان پرداخت می‌شود (سازوکارهای پرداخت)، پوشش و بازپرداخت توسط شخص ثالث چگونه کار می‌کند (سیستم‌های بیمه)، و چگونه می‌توان پرداخت را به ارزش مراقبت به جای حجم آن مرتبط کرد. این یک مرور کلی مرجع از این حوزه است، نه مشاوره مالی یا بالینی.

Sub-topics

• مدل‌های تأمین مالی و منابع درآمدی
• سیستم‌های بیمه و بازپرداخت
• سازوکارهای پرداخت به ارائه‌دهندگان
• مدل‌های پرداخت مبتنی بر ارزش

Core questions

• یک سیستم سلامت چگونه پولی را که برای مراقبت هزینه می‌کند، جمع‌آوری و تجمیع می‌کند؟
• چه روش‌هایی برای پرداخت به بیمارستان‌ها، پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان استفاده می‌شود و چه انگیزه‌هایی ایجاد می‌کنند؟
• ترتیبات بیمه سلامت و بازپرداخت چگونه ریسک مالی را بین افراد، صندوق‌ها و ارائه‌دهندگان به اشتراک می‌گذارند؟
• چگونه می‌توان پرداخت را به کیفیت و نتایج مراقبت، به جای صرفاً حجم آن، مرتبط کرد؟

Key concepts

• جمع‌آوری درآمد، تجمیع ریسک، و خرید
• پوشش همگانی سلامت و حمایت مالی
• سازوکارهای پرداخت به ارائه‌دهنده
• بیمه سلامت و بازپرداخت
• پرداخت مبتنی بر حجم در مقابل پرداخت مبتنی بر ارزش
• خرید استراتژیک

Key theories

چارچوب کارکردهای تامین مالی سلامت

سازمان جهانی بهداشت تامین مالی سلامت را به عنوان سه کارکرد — جمع‌آوری درآمد، تجمیع وجوه، و خرید خدمات — چارچوب‌بندی می‌کند که پیکربندی آنها پیشرفت به سمت پوشش همگانی و محافظت در برابر هزینه‌های فاجعه‌بار را تعیین می‌کند.

هدف سه‌گانه (Triple Aim)

بریک و همکارانش استدلال می‌کنند که سیستم‌های سلامت باید به طور همزمان به دنبال تجربه بهتر مراقبت فردی، سلامت بهتر جمعیت، و هزینه سرانه کمتر باشند، چارچوبی که اصلاحات پرداخت را با هدف همسو کردن تامین مالی با این اهداف تحریک می‌کند.

Mechanisms

یک سیستم سلامت ابتدا درآمد را جمع‌آوری می‌کند — از طریق مالیات، مشارکت‌های اجباری بیمه اجتماعی، حق بیمه‌های داوطلبانه، یا پرداخت‌های مستقیم از جیب — و سپس بخشی از این وجوه را تجمیع می‌کند تا افراد سالم و ثروتمند، بیماران و فقرا را حمایت مالی کنند. سپس یک کارکرد خرید، پول تجمیع‌شده را با استفاده از سازوکارهای پرداخت مانند پرداخت به ازای خدمت، سرانه، حقوق، پرداخت مبتنی بر مورد، یا بودجه به ارائه‌دهندگان اختصاص می‌دهد. هر پیوند در این زنجیره دارای انگیزه‌هایی است: نحوه جمع‌آوری درآمد بر عدالت و حمایت مالی تأثیر می‌گذارد، نحوه تجمیع وجوه بر میزان گسترده بودن اشتراک ریسک تأثیر می‌گذارد، و نحوه پرداخت به ارائه‌دهندگان بر حجم، ترکیب و کیفیت خدمات ارائه‌شده تأثیر می‌گذارد.

Clinical relevance

ترتیبات تامین مالی و پرداخت، بستر اقتصادی را تشکیل می‌دهند که مراقبت‌های بالینی در آن ارائه می‌شود و بر دسترسی، شدت خدمات، و منابع موجود در نقطه مراقبت تأثیر می‌گذارند. این موضوع نحوه ساختار سیستم‌ها را توصیف می‌کند و برای آشنایی در نظر گرفته شده است؛ تصمیمات بالینی یا پوشش فردی را هدایت نمی‌کند.

Epidemiology

ترکیب منابع تامین مالی در کشورهای مختلف بسیار متفاوت است، و اتکا به پرداخت مستقیم از جیب با قرار گرفتن بیشتر در معرض هزینه‌های فاجعه‌بار و فقرزای سلامت مرتبط است، به همین دلیل گسترش تامین مالی پیش‌پرداخت و تجمیع‌شده برای دستور کار پوشش همگانی سلامت که توسط سازمان جهانی بهداشت توصیف شده و در مطالعات بین‌کشوری تحلیل شده است، محوری است.

History

تامین مالی مدرن سلامت از طرح‌های بیمه اجتماعی قرن نوزدهم و بیستم و خدمات بهداشت ملی با بودجه مالیاتی رشد کرد و توسط سازمان جهانی بهداشت به عنوان یک حوزه تحلیلی تثبیت شد، که گزارش‌های جهانی سلامت سال‌های 2000 و 2010 آن، کارکردهای تامین مالی و مسیر رسیدن به پوشش همگانی را چارچوب‌بندی کردند. از دهه 2000، توجه از صرفاً جمع‌آوری پول به سمت خرید استراتژیک و اصلاحات پرداخت که سعی در پاداش دادن به ارزش به جای حجم دارند، تغییر کرده است.

Debates

کشورها چگونه باید منابع درآمدی را متعادل کنند؟

بحث‌های مداومی در مورد ترکیب بودجه مالیاتی، بیمه اجتماعی، بیمه خصوصی، و پرداخت مستقیم از جیب وجود دارد، زیرا هر تعادلی پیامدهای متفاوتی برای عدالت، حمایت مالی، و گستردگی تجمیع ریسک دارد.

Key figures

• Donald Berwick
• Guy Carrin
• Peter C. Smith
• Rodrigo Moreno-Serra

Seminal works

• carrin-2008
• berwick-2008
• who-2010

Frequently asked questions

تفاوت بین تامین مالی سلامت و پرداخت به ارائه‌دهنده چیست؟

تامین مالی سلامت مجموعه گسترده‌ای از کارکردها است که پول را برای مراقبت‌های بهداشتی جمع‌آوری، تجمیع و تخصیص می‌دهد؛ پرداخت به ارائه‌دهنده گام محدودتری در فرآیند خرید است که قوانینی را برای انتقال وجوه به بیمارستان‌ها، پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان تعیین می‌کند.

چرا مدل‌های تامین مالی و پرداخت برای بیماران اهمیت دارند؟

آنها تعیین می‌کنند که افراد چقدر ریسک مالی را متحمل می‌شوند، این ریسک چقدر در میان جمعیت به اشتراک گذاشته می‌شود، و ارائه‌دهندگان با چه انگیزه‌هایی روبرو هستند، که همه اینها بر دسترسی به مراقبت و سطح هزینه‌ها تأثیر می‌گذارد.