سیستمهای بیمه و بازپرداخت
بیمه سلامت ریسک مالی را تجمیع میکند تا اعضا از قبل مشارکت مالی داشته باشند و صندوق هزینه مراقبتهای درمانی را در زمان نیاز پرداخت کند، در حالی که بازپرداخت فرآیندی است که از طریق آن این صندوق هزینههای خدمات تحت پوشش را با بیماران یا ارائهدهندگان تسویه میکند. بیمه و بازپرداخت با هم تعیین میکنند که چه خدماتی تحت پوشش قرار میگیرد، بیماران مستقیماً چقدر پرداخت میکنند و ارائهدهندگان چگونه بازپرداخت میشوند.
Definition
بیمه سلامت ترتیبی است که در آن اعضا مشارکتهای خود را از قبل به یک صندوق واریز میکنند که هزینه خدمات بهداشتی تعریفشده را در زمان نیاز پوشش میدهد؛ بازپرداخت تسویه آن هزینههای تحت پوشش است، چه با پرداخت مستقیم به ارائهدهندگان و چه با بازپرداخت هزینههای متحمل شده به بیماران.
Scope
این موضوع به نحوه سازماندهی تجمیع ریسک و پوشش توسط بیمه سلامت، ویژگیهایی که بسته مزایا و مشارکت در هزینه را تعریف میکنند، مشکلات اطلاعاتی که بیمه سلامت را از سایر بازارها متمایز میکند، و مکانیسمهای بازپرداخت میپردازد. این موضوع درآمد و تجمیع را از یک سو به پرداخت به ارائهدهنده از سوی دیگر مرتبط میکند.
Core questions
- بیمه سلامت چگونه ریسک مالی را تجمیع و منتقل میکند؟
- چه چیزی یک بسته مزایا را تعریف میکند و فرانشیز، همپرداختی و بیمه مشترک چگونه هزینه را با اعضا به اشتراک میگذارند؟
- چرا مشکلات اطلاعاتی مانند انتخاب نامطلوب و مخاطره اخلاقی در بیمه سلامت به وجود میآیند؟
- بازپرداخت بیماران و ارائهدهندگان عملاً چگونه کار میکند؟
Key concepts
- تجمیع ریسک و پیشپرداخت
- بسته مزایا و خدمات تحت پوشش
- مشارکت در هزینه: فرانشیز، همپرداختی، بیمه مشترک
- انتخاب نامطلوب
- مخاطره اخلاقی
- بیمه سلامت اجتماعی در مقابل خصوصی
- پردازش ادعاها و بازپرداخت
Key theories
- مشکلات اطلاعاتی در بازارهای مراقبت پزشکی
- تحلیل ارو نشان داد که عدم قطعیت و اطلاعات نامتقارن باعث میشود مراقبت پزشکی با بازارهای عادی متفاوت باشد و منجر به انتخاب نامطلوب و مخاطره اخلاقی شود که طراحی بیمه باید از طریق تجمیع، مشارکت در هزینه و مقررات آن را مدیریت کند.
Mechanisms
اعضا حق بیمه یا مشارکتهایی را به یک صندوق پرداخت میکنند که یک پرداخت کوچک و قطعی را جایگزین ریسک نامطمئن یک صورتحساب پزشکی بزرگ میکند. بیمهگر یک بسته مزایا را تعریف میکند و معمولاً مشارکت در هزینه — فرانشیز، همپرداختی، یا بیمه مشترک — را اعمال میکند که هم درآمدزایی میکند و هم استفاده بیش از حد را کاهش میدهد. از آنجا که بیمهشدگان در مورد ریسک و رفتار خود بیشتر از بیمهگر میدانند، بازار مستعد انتخاب نامطلوب (افراد با ریسک بالاتر پوشش بیشتری خریداری میکنند) و مخاطره اخلاقی (افراد بیمهشده مراقبت بیشتری استفاده میکنند) است؛ عضویت اجباری، تعدیل ریسک و مشارکت در هزینه برای مدیریت این موارد استفاده میشود. بازپرداخت سپس هزینههای تحت پوشش را، چه به صورت پیشبینیشده و چه به صورت گذشتهنگر، با پرداخت مستقیم به ارائهدهندگان یا بازپرداخت به بیماران تسویه میکند.
Clinical relevance
بیمه و بازپرداخت تعیین میکنند که کدام خدمات تحت پوشش قرار میگیرند و بیماران چقدر از جیب خود پرداخت میکنند، که این امر دسترسی به مراقبت و بازپرداخت مالی دریافتی ارائهدهندگان را شکل میدهد. این مدخل این ترتیبات را برای آشنایی توصیف میکند و در مورد انتخابهای پوشش فردی یا ادعاها توصیهای نمیکند.
Epidemiology
بیمه گسترده و اجباری با تجمیع ریسک وسیع با حمایت مالی بیشتر مرتبط است، در حالی که سیستمهایی با پوشش محدود و مشارکت زیاد در هزینه، اعضا را بیشتر در معرض هزینههای فاجعهبار قرار میدهند؛ تحلیلهای بینالمللی، پوشش پیشپرداخت گسترده را به حمایت مالی بهتر مرتبط میدانند و این امر در دستور کار پوشش همگانی سلامت محوری است.
History
صندوقهای بیماریهای مشارکتی در قرن نوزدهم در اروپا ظهور کردند و در قوانین بیمه اجتماعی بیسمارک رسمیت یافتند، در حالی که بیمه خصوصی داوطلبانه و مبتنی بر کارفرما در قرن بیستم، به ویژه در ایالات متحده، گسترش یافت. مقاله ارو در سال ۱۹۶۳ تحلیل اقتصاد سلامت بازارهای بیمه را بنیان نهاد، و از سال ۲۰۱۰ تمرکز سیاستگذاری به سمت گسترش پوشش اجباری و تجمیعشده به عنوان راهی برای پوشش همگانی سلامت تغییر یافت.
Debates
- چه میزان مشارکت در هزینه مناسب است؟
- مشارکت در هزینه میتواند استفاده غیرضروری را مهار کرده و درآمدزایی کند، اما همچنین مراقبتهای ضروری را باز میدارد و حمایت مالی را تضعیف میکند، به ویژه برای اعضای فقیرتر و بیمارتر، بنابراین سطح و طراحی صحیح هزینههای بیمار همچنان مورد بحث است.
Key figures
- Kenneth Arrow
- Guy Carrin
- Peter C. Smith
Related topics
Seminal works
- arrow-1963
- carrin-2008
- who-2010
Frequently asked questions
- تفاوت بین بیمه و بازپرداخت چیست؟
- بیمه ترتیبی است که مشارکتهای پیشپرداخت شده اعضا را برای پوشش هزینه مراقبت در زمان نیاز تجمیع میکند؛ بازپرداخت فرآیند بعدی تسویه آن هزینههای تحت پوشش است، چه با پرداخت مستقیم به ارائهدهندگان و چه با بازپرداخت هزینههای متحمل شده به بیماران.
- انتخاب نامطلوب و مخاطره اخلاقی چیست؟
- انتخاب نامطلوب تمایل افراد با ریسک بالاتر به خرید پوشش بیشتر است زیرا آنها ریسک خود را بهتر از بیمهگر میدانند، در حالی که مخاطره اخلاقی تمایل افراد بیمهشده به استفاده بیشتر از مراقبت است زیرا آنها دیگر تمام هزینه را متحمل نمیشوند؛ هر دو از عدم تقارن اطلاعاتی ناشی میشوند و باید توسط طراحی بیمه مدیریت شوند.