سیستم‌ها و مدل‌های بیمه سلامت

بیمه سلامت یک سازوکار تأمین مالی است که ریسک مالی بیماری را در میان جمعیت تجمیع می‌کند تا هزینه مراقبت بهداشتی به جای اینکه به طور کامل توسط فرد بیمار در لحظه نیاز متحمل شود، به اشتراک گذاشته شود. سیستم‌های سلامت این تجمیع را به روش‌های مختلفی سازماندهی می‌کنند – از طریق مالیات عمومی، بیمه اجتماعی اجباری، بیمه خصوصی، یا ترکیبی از اینها – و مدل انتخابی تعیین می‌کند که چه کسی تحت پوشش قرار می‌گیرد، چه چیزی تحت پوشش است و چه کسی پرداخت می‌کند.

Definition

سیستم بیمه سلامت ترتیبی است که مشارکت‌ها را از قبل جمع‌آوری می‌کند، وجوه حاصله را در میان جمعیت تحت پوشش تجمیع می‌کند و از آنها برای پرداخت هزینه‌های مراقبت بهداشتی اعضا استفاده می‌کند، بدین ترتیب افراد را از پیامدهای مالی بیماری محافظت می‌کند.

Scope

این موضوع به بررسی چرایی وجود بیمه سلامت، مدل‌های اصلی سازمانی مورد استفاده برای ارائه آن، مشکلات اصلی که بیمه ایجاد می‌کند (خطر اخلاقی و انتخاب نامطلوب)، و ویژگی‌های طراحی مورد استفاده برای مدیریت آنها، مانند مشارکت در هزینه، الزامات و تعدیل ریسک می‌پردازد. این موضوع بیمه را به عنوان یک ترتیب تأمین مالی که در تحقیقات خدمات سلامت مورد مطالعه قرار می‌گیرد، در نظر می‌گیرد، نه به عنوان توصیه‌ای در مورد انتخاب یک طرح شخصی.

Core questions

• چرا عدم قطعیت بیماری، بیمه را به روشی طبیعی برای تأمین مالی مراقبت‌های بهداشتی تبدیل می‌کند؟
• مدل‌های اصلی سازماندهی بیمه سلامت کدامند و چه تفاوت‌هایی با هم دارند؟
• خطر اخلاقی و انتخاب نامطلوب چیست و طراحی بیمه چگونه به آنها پاسخ می‌دهد؟
• طراحی پوشش چگونه بر دسترسی به مراقبت، حمایت مالی و پیامدهای سلامت تأثیر می‌گذارد؟

Key concepts

• تجمیع ریسک
• بیمه سلامت اجتماعی
• مدل خدمات بهداشت ملی (با تأمین مالی مالیاتی)
• بیمه خصوصی و داوطلبانه
• خطر اخلاقی
• انتخاب نامطلوب
• مشارکت در هزینه (فرانشیز، هم‌پرداختی، بیمه مشترک)
• تعدیل ریسک و نرخ‌گذاری جامعه
• پوشش همگانی سلامت

Key theories

اقتصاد عدم قطعیت پزشکی و بیمه

ارو استدلال کرد که عدم قطعیت بیماری و عدم تقارن اطلاعات بین بیماران و ارائه‌دهندگان، مراقبت بهداشتی را به یک کالای اقتصادی خاص تبدیل می‌کند، با بیمه تجمیع ریسک که به عنوان پاسخ نهادی پدید می‌آید، در حالی که همچنین توضیح می‌دهد که چرا بازارهای بیمه مستعد شکست‌هایی مانند انتخاب نامطلوب و خطر اخلاقی هستند.

Mechanisms

بیمه با جمع‌آوری مشارکت‌ها قبل از وقوع بیماری و تجمیع آنها عمل می‌کند تا هزینه‌های تعداد کمی که به شدت بیمار می‌شوند توسط بسیاری پرداخت شود. از آنجایی که پوشش قیمت پرداختی بیماران را در نقطه مراقبت کاهش می‌دهد، می‌تواند میزان مراقبت مورد استفاده را فراتر از آنچه که با قیمت کامل خریداری می‌کردند، افزایش دهد (خطر اخلاقی)؛ از آنجایی که افراد در مورد ریسک خود بیشتر از بیمه‌گران می‌دانند، افراد سالم‌تر ممکن است از سیستم خارج شوند و یک گروه بیمارتر و پرهزینه‌تر را باقی بگذارند (انتخاب نامطلوب). سیستم‌ها با مشارکت در هزینه برای مهار استفاده، با الزامات یا ثبت‌نام خودکار برای گسترده نگه داشتن گروه‌ها، و با تعدیل ریسک برای جبران خسارت بیمه‌گران برای ثبت‌نام اعضای پرخطرتر پاسخ می‌دهند. اینکه تأمین مالی از طریق مالیات، مشارکت‌های بیمه اجتماعی اجباری یا حق بیمه‌های خصوصی جریان یابد، نحوه تنظیم این سازوکارها را تعیین می‌کند.

Clinical relevance

پوشش بیمه تعیین می‌کند که آیا و چه زمانی بیماران به دنبال مراقبت هستند و چه خدماتی را می‌توانند بپردازند، و شواهد تجربی نشان می‌دهد که گسترش پوشش، استفاده و حمایت مالی را تغییر می‌دهد. این موضوع توضیح می‌دهد که چگونه پوشش بر دسترسی در سطح جمعیت تأثیر می‌گذارد و توصیفی است؛ راهنمایی برای تصمیم‌گیری‌های پوشش فردی نیست.

Epidemiology

پوشش و اثرات آن در سیستم‌های مختلف بسیار متفاوت است. بررسی‌های تطبیقی تفاوت‌های بزرگ بین‌المللی را در مورد اینکه چگونه طراحی بیمه بر دسترسی و هزینه‌های خارج از جیب بر اساس درآمد تأثیر می‌گذارد، مستند می‌کنند، و بررسی‌های گسترش پوشش همگانی ارتباطاتی را با استفاده بیشتر از خدمات و بهبود حمایت مالی گزارش می‌دهند، با اثراتی بر پیامدهای سلامت که به زمینه بستگی دارد.

Evidence & guidelines

آزمایش بیمه سلامت اورگان، که از قرعه‌کشی برای تصادفی‌سازی دسترسی به مدیکید استفاده کرد، شواهد تجربی نادری را ارائه می‌دهد که پوشش، استفاده از مراقبت را افزایش داده و فشار مالی را کاهش می‌دهد. کارهای تطبیقی بین‌المللی و بررسی‌های سیستماتیک اصلاحات پوشش همگانی این را تکمیل می‌کنند، و تحلیل‌های سازمان بهداشت جهانی توضیح می‌دهند که چگونه عملکردهای تأمین مالی پشت بیمه را می‌توان برای حرکت به سمت پوشش همگانی تنظیم کرد.

History

تجمیع ریسک برای بیماری ریشه‌هایی در صندوق‌های کمک متقابل و صنفی دارد که در بیمه سلامت اجتماعی بیسمارک در اواخر قرن نوزدهم آلمان و به شکلی با تأمین مالی مالیاتی، در خدمات بهداشت ملی بریتانیا پس از جنگ جهانی دوم رسمیت یافت. مقاله ارو در سال 1963 توضیح نظری را در مورد اینکه چرا بیمه برای مراقبت بهداشتی محوری است، ارائه داد، و کارهای تجربی بعدی – که با شواهد تصادفی مانند آزمایش اورگان به اوج خود رسید – آزمایش کردند که چگونه پوشش در واقع استفاده و حمایت را تغییر می‌دهد.

Debates

بیمه چقدر باید مشارکت در هزینه را تحمیل کند؟

مشارکت در هزینه خطر اخلاقی را مهار می‌کند اما می‌تواند مراقبت‌های مورد نیاز را نیز بازدارد و بیشترین فشار را بر بیماران کم‌درآمد وارد کند، بنابراین سطح و طراحی مناسب هزینه‌های بیمار مورد بحث است.

آیا گسترش پوشش سلامت جمعیت را بهبود می‌بخشد؟

گسترش پوشش به طور قابل اعتمادی استفاده از مراقبت و حمایت مالی را افزایش می‌دهد، اما اثر قابل اندازه‌گیری آنها بر پیامدهای سلامت دشوارتر است و بسته به محیط متفاوت است، که باعث می‌شود میزان دستاوردهای سلامت مورد بحث باشد.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

تفاوت بین بیمه سلامت اجتماعی و سیستم با تأمین مالی مالیاتی چیست؟

بیمه سلامت اجتماعی عمدتاً از طریق مشارکت‌های اجباری و معمولاً مبتنی بر دستمزد به صندوق‌های بیمه، وجوه را جمع‌آوری می‌کند، در حالی که یک مدل با تأمین مالی مالیاتی (خدمات بهداشت ملی) هزینه‌های مراقبت را از درآمد عمومی دولت پرداخت می‌کند. هر دو ریسک را در میان جمعیت تجمیع می‌کنند؛ تفاوت آنها در نحوه جمع‌آوری و مدیریت درآمد است.

خطر اخلاقی در بیمه سلامت چیست؟

از آنجایی که بیمه قیمتی را که بیمار در نقطه مراقبت می‌پردازد کاهش می‌دهد، افراد ممکن است خدمات بیشتری را نسبت به زمانی که قیمت کامل را می‌پرداختند، استفاده کنند. بیمه‌گران با مشارکت در هزینه مانند فرانشیز و هم‌پرداختی برای تعدیل این وضعیت بدون از بین بردن حمایت مالی پاسخ می‌دهند.