فرهنگ ایمنی بیمار و پیشگیری از خطا
فرهنگ ایمنی بیمار و پیشگیری از خطا موضوعی است که به چگونگی شکلدهی نگرشها، باورها و هنجارهای مشترک یک سازمان مراقبت بهداشتی در جلوگیری از آسیب به بیماران میپردازد. این موضوع از نظریه عوامل انسانی و سیستمها برای توضیح چگونگی بروز خطاها از شرایط پنهان سازمانی، و از ایده فرهنگ عادلانه که در آن کارکنان برای گزارش مشکلات احساس امنیت میکنند تا سیستمها ایمنتر شوند، بهره میبرد.
Definition
فرهنگ ایمنی بیمار مجموعهای از ارزشها، نگرشها و رفتارهای مشترک است که تعهد یک سازمان به ایمنی را تعیین میکند، و پیشگیری از خطا بازطراحی سیستماتیک سیستمها و رویهها برای کاهش شرایط پنهان و شکستهای فعال است که باعث آسیب به بیمار میشوند.
Scope
این مدخل مدل سیستمی خطا، مفهوم و اندازهگیری فرهنگ ایمنی، و اصول فرهنگ عادلانه و گزارشدهی را که زیربنای پیشگیری از خطا هستند، پوشش میدهد. این یک موضوع مدیریتی و عوامل انسانی است که چگونگی کاهش آسیب توسط سازمانها را توصیف میکند، نه یک راهنمای بالینی.
Key concepts
- شکستهای فعال و شرایط پنهان
- مدل پنیر سوئیسی حوادث
- فرهنگ عادلانه
- گزارشدهی بدون سرزنش
- جو ایمنی و نگرشهای ایمنی
- عوامل انسانی و ارگونومی
- نزدیک به خطا
Key theories
- مدل سیستمی خطای انسانی (مدل پنیر سوئیسی)
- جیمز ریزن شکستهای فعال توسط کارکنان خط مقدم را از شرایط پنهان تعبیه شده در سیستمها متمایز کرد و استدلال کرد که حوادث زمانی رخ میدهند که نقاط ضعف در لایههای دفاعی متوالی به طور لحظهای همسو شوند؛ این امر پیشگیری را از سرزنش افراد به تقویت دفاعیات سیستمی تغییر میدهد.
- فرهنگ عادلانه
- یک فرهنگ عادلانه با تفکیک خطای انسانی بیتقصیر و رفتار پرخطر، که نیازمند اصلاحات سیستمی هستند، از رفتار بیپروا، که مستلزم مجازات است، تعادل بین پاسخگویی و یادگیری را برقرار میکند، به طوری که کارکنان مایل به گزارش خطاها و نزدیک به خطاها باشند.
Mechanisms
دیدگاه سیستمی بر این باور است که خطاهای خط مقدم (شکستهای فعال) توسط شرایط پنهان مانند طراحی ضعیف، خستگی یا رویههای ضعیف تحریک میشوند، و آسیب تنها زمانی به بیمار میرسد که لایههای دفاعی یک سیستم به طور همزمان از کار بیفتند. ایجاد یک فرهنگ ایمنی قوی با هدف آشکار کردن این شرایط است: یک فرهنگ عادلانه با تفکیک خطای بیتقصیر از رفتار بیپروا، گزارشدهی را تشویق میکند، و ابزارهای معتبر مانند نظرسنجیهای جو ایمنی، فرهنگ را قابل اندازهگیری میکنند تا بتوان آن را ردیابی و بهبود بخشید. سپس پیشگیری سیستم را هدف قرار میدهد و فرآیندها، تجهیزات و کار تیمی را بازطراحی میکند، نه اینکه افراد را به تلاش بیشتر ترغیب کند.
Clinical relevance
یک فرهنگ ایمنی قوی با محیطهایی مرتبط است که در آن مشکلات قبل از رسیدن به بیماران گزارش و رسیدگی میشوند، و درک آن به پزشکان و مدیران کمک میکند تا اندازهگیری جو ایمنی و تلاشهای بهبود را تفسیر کنند. این موضوع فرهنگ سازمانی و اصول عوامل انسانی را توصیف میکند و مبنایی برای تصمیمگیریهای بالینی فردی نیست.
History
جنبش ایمنی بیمار از علم ایمنی در هوانوردی و سایر صنایع با قابلیت اطمینان بالا الهام گرفت، جایی که کار Reason در مورد خطای انسانی و شرایط پنهان تأثیرگذار بود. مقاله Leape در سال 1994 این تفکر را در پزشکی به کار برد، و گزارش سال 2000 موسسه پزشکی با عنوان «خطا کردن انسانی است» دیدگاه سیستمی خطا را به طور گسترده مورد توجه قرار داد و توسعه نظرسنجیهای فرهنگ ایمنی و چارچوبهای فرهنگ عادلانه را تحریک کرد.
Debates
- آیا اندازهگیری یا مداخله در فرهنگ ایمنی نتایج را بهبود میبخشد؟
- نظرسنجیهای فرهنگ ایمنی به طور گستردهای استفاده میشوند، اما شواهد مبنی بر اینکه مداخلات به طور قابل اعتمادی فرهنگ را تغییر میدهند و به نوبه خود آسیب را کاهش میدهند، متفاوت است، و مؤثرترین استراتژیها نامشخص باقی میمانند.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- J. Bryan Sexton
Related topics
Seminal works
- reason-2000
- leape-1994
- kohn-2000
- sexton-2006
Frequently asked questions
- مدل پنیر سوئیسی خطا چیست؟
- این تصویر جیمز ریزن از دفاعیات سازمانی به عنوان لایههایی با سوراخ است؛ آسیب تنها زمانی به بیمار میرسد که سوراخهای در لایههای متوالی به طور لحظهای همسو شوند، بنابراین پیشگیری بر تقویت کل سیستم تمرکز دارد تا سرزنش یک فرد.
- فرهنگ عادلانه چیست؟
- فرهنگ عادلانه یک رویکرد سازمانی است که خطای انسانی بیتقصیر و رفتار پرخطر، که بهبود سیستم را تحریک میکنند، را از رفتار بیپروا، که مستلزم پاسخگویی است، متمایز میکند و کارکنان را تشویق میکند تا خطاها را گزارش دهند تا سیستمها ایمنتر شوند.