سیستمهای ایمنی بیمار و پیشگیری از خطا
سیستمهای ایمنی بیمار رشتهای است که طراحی مراقبتهای بهداشتی را به گونهای انجام میدهد که از آسیبهای قابل پیشگیری جلوگیری شود و در صورت بروز نقص، پیامدهای آن مهار گردد. این سیستمها ایدههای مهندسی عوامل انسانی و سازمانهای با قابلیت اطمینان بالا را در مراقبتهای بهداشتی به کار میبرند و معتقدند که ایمنی ویژگی سیستمهای خوب طراحی شده است تا افراد بدون خطا.
Definition
سیستمهای ایمنی بیمار، ساختارهای سازمانی، فرآیندها و دفاعهایی هستند که به طور عمدی برای پیشگیری، شناسایی و کاهش آسیبهای قابل پیشگیری به بیماران ناشی از فرآیند مراقبت طراحی شدهاند.
Scope
این موضوع شامل دیدگاه سیستمی ایمنی، مدلهای جیمز ریزن در مورد شکستهای پنهان و فعال، دفاعها و موانع، استفاده از چکلیستها و استانداردسازی، و شرایط فرهنگی (مانند فرهنگ عادلانه و ایمنی روانشناختی) است که امکان گزارشدهی و یادگیری را فراهم میآورد. این یک جهتگیری مرجع است؛ پروتکلهای ایمنی عملیاتی برای هیچ محیط مراقبتی خاصی ارائه نمیدهد.
Core questions
- چگونه ضعفهای سیستم، به جای اشتباهات فردی، منجر به آسیب به بیمار میشوند؟
- چه دفاعها و موانعی از رسیدن خطاها به بیماران جلوگیری میکنند؟
- چکلیستها و استانداردسازی چگونه تغییرات و ریسک را کاهش میدهند؟
- چه شرایط فرهنگی امکان گزارشدهی و یادگیری خطا را فراهم میکند؟
- چه چیزی یک سازمان با قابلیت اطمینان بالا را متمایز میکند؟
Key concepts
- شرایط پنهان و شکستهای فعال
- دفاعها، موانع و افزونگی
- عوامل انسانی و ارگونومی
- چکلیستها و استانداردسازی
- سازمانهای با قابلیت اطمینان بالا
- فرهنگ عادلانه و ایمنی روانشناختی
- سیستمهای گزارشدهی و یادگیری حوادث
Key theories
- مدل پنیر سوئیسی ریزن در علل حوادث
- حوادث زمانی رخ میدهند که ضعفهای سازمانی پنهان و شکستهای فعال همتراز شوند به گونهای که خطرات از لایههای متوالی دفاعی عبور کنند، که هر یک دارای شکافهایی هستند؛ ایمنی با تقویت دفاعها و کاهش شرایط پنهان بهبود مییابد تا با سرزنش افراد خط مقدم.
- رویکرد سیستمی به ایمنی
- از آنجا که انسانها به ناچار خطا میکنند، مراقبت ایمن با طراحی سیستمهایی حاصل میشود که احتمال خطا را کاهش داده و آنها را قبل از رسیدن به بیماران مهار میکنند، ایدهای که در مرکز جنبش مدرن ایمنی بیمار قرار دارد.
Mechanisms
سیستمهای ایمنی با کاهش احتمال وقوع خطا و قطع مسیر از خطا به آسیب عمل میکنند. استانداردسازی و عملکردهای اجباری، تغییرات را کاهش میدهند؛ چکلیستها اطمینان میدهند که مراحل حیاتی حذف نمیشوند؛ افزونگی و بررسیهای مضاعف لایههای دفاعی را اضافه میکنند؛ و سیستمهای گزارشدهی ضعفهای پنهان را آشکار میسازند تا بتوان آنها را اصلاح کرد. چارچوب ریزن توضیح میدهد که چرا سرزنش یکجانبه کافی نیست: آسیب معمولاً نیازمند همترازی چندین شکاف دفاعی است، بنابراین ایمنی پایدار از طراحی دفاعهای بهتر و پرورش فرهنگی که در آن مشکلات گزارش میشوند به جای پنهان شدن، حاصل میشود.
Clinical relevance
این اصول زیربنای چکلیستها، جلسات توجیهی ایمنی و سیستمهای گزارشدهی هستند که پزشکان از آنها استفاده میکنند و نحوه بررسی آسیبها توسط سازمانها را شکل میدهند. این مدخل توضیح میدهد که چگونه ایمنی در سطح سیستم مهندسی و مطالعه میشود؛ این یک راهنما برای هیچ روش بالینی خاصی نیست.
Epidemiology
سنتز در کتاب «خطا کردن انسانی است» (To Err Is Human) (۲۰۰۰) تخمین زد که رویدادهای نامطلوب قابل پیشگیری به طور قابل توجهی به مرگ و میرهای داخل بیمارستانی کمک میکنند و به راهاندازی این حوزه کمک کرد. یک مداخله ایمنی که به طور گسترده مورد استناد قرار گرفته است، با ترکیب اقدامات مبتنی بر شواهد، عفونتهای جریان خون مرتبط با کاتتر را در بخشهای مراقبتهای ویژه در بسیاری از واحدهای شرکتکننده به نزدیک صفر رساند (Pronovost 2006)، که نشان میدهد طراحی مجدد سیستم میتواند نتایج را تغییر دهد.
Evidence & guidelines
ریزن (۲۰۰۰) مدل مفهومی را ارائه کرد، لیپ و بروک (۲۰۰۲) بررسی کردند که کدام اقدامات ایمنی بهترین حمایت را از شواهد دارند، و مطالعات پیادهسازی بزرگ مانند پروناوست (۲۰۰۶) شواهد تجربی را ارائه دادند. از آن زمان، نهادهای ملی و بینالمللی استانداردهای ایمنی و چارچوبهای گزارشدهی را صادر کردهاند.
History
جنبش ایمنی بیمار با کتاب «خطا کردن انسانی است» (۲۰۰۰) متبلور شد، که تفکر عوامل انسانی را از هوانوردی و سایر صنایع پرخطر به مراقبتهای بهداشتی وارد کرد. مدل حادثه سازمانی جیمز ریزن به چارچوب توضیحی غالب این حوزه تبدیل شد، و مداخلات مبتنی بر چکلیست در دهه ۲۰۰۰ کاهش قابل اندازهگیری آسیب را نشان دادند و رویکرد سیستمی را تثبیت کردند.
Debates
- مسئولیتپذیری فردی در مقابل فرهنگ بدون سرزنش
- یک رویکرد صرفاً سیستمی و بدون سرزنش میتواند مسئولیتپذیری برای رفتارهای بیپروا را تضعیف کند؛ مفهوم «فرهنگ عادلانه» به دنبال مسیری میانه است که خطای انسانی، رفتار پرخطر و بیاحتیاطی را از هم متمایز میکند.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Peter Pronovost
- Donald Berwick
Related topics
Seminal works
- kohn-2000
- reason-2000
- pronovost-2006
Frequently asked questions
- مدل پنیر سوئیسی چیست؟
- این تصویر جیمز ریزن از علل حوادث است که در آن هر لایه دفاعی در یک سیستم دارای سوراخهایی است؛ آسیب تنها زمانی رخ میدهد که سوراخها در لایههای متوالی همتراز شوند و به یک خطر اجازه عبور از تمام دفاعها را بدهند.
- چرا ایمنی بیمار بر سیستمها بیش از افراد تأکید دارد؟
- زیرا خطای انسانی اجتنابناپذیر است، ایمنی پایدار از طراحی سیستمهایی حاصل میشود که از خطاها جلوگیری کرده و آنها را قبل از رسیدن به بیماران مهار میکنند، به جای تکیه بر این که افراد هرگز اشتباه نکنند.