مدیریت ریسک و گزارشدهی حوادث
مدیریت ریسک و گزارشدهی حوادث، موضوعی است که به چگونگی شناسایی، ارزیابی و کاهش خطرات آسیب به بیماران توسط سازمانهای مراقبتهای بهداشتی، و همچنین چگونگی ثبت و یادگیری از رویدادها در زمان وقوع آسیب یا حوادث نزدیک به آسیب میپردازد. این موضوع شامل چرخه شناسایی و تحلیل ریسکها، سیستمهای مورد استفاده برای گزارش حوادث و حوادث نزدیک به آسیب، و روشهایی مانند تحلیل ریشه ای (root cause analysis) است که گزارشها را به یادگیری تبدیل میکنند.
Definition
مدیریت ریسک در مراقبتهای بهداشتی، فرآیند سیستماتیک شناسایی، ارزیابی و کاهش خطرات آسیب به بیمار است، و گزارشدهی حوادث، جمعآوری و تحلیل ساختاریافته رویدادهای نامطلوب و حوادث نزدیک به آسیب است تا یادگیری سازمانی و پیشگیری را ممکن سازد.
Scope
این مدخل، مدیریت ریسک و گزارشدهی حوادث را به عنوان سیستمهای سازمانی بررسی میکند: چگونگی شناسایی و اولویتبندی ریسکها، چگونگی طراحی سیستمهای گزارشدهی برای ثبت رویدادها و حوادث نزدیک به آسیب، و چگونگی تحلیل رویدادهای گزارششده. این سیستمها را توصیف میکند و نه اینکه مشاوره بالینی یا حقوقی ارائه دهد.
Key concepts
- شناسایی و ارزیابی ریسک
- گزارشدهی حوادث و حوادث نزدیک به آسیب
- گزارشدهی داوطلبانه در مقابل اجباری
- تحلیل ریشه ای (Root cause analysis)
- تحلیل حالتها و اثرات شکست (Failure mode and effects analysis)
- رویداد نامطلوب و آسیب قابل پیشگیری
- فرهنگ گزارشدهی و کمگزارشدهی
Key theories
- گزارشدهی حوادث نزدیک به آسیب
- با اقتباس از رویههای صنایع پرخطر، گزارشدهی حوادث نزدیک به آسیب، رویدادهایی را ثبت میکند که میتوانستند باعث آسیب شوند اما نشدند؛ از آنجا که حوادث نزدیک به آسیب مکررتر و کمتر مستلزم سرزنش هستند تا آسیب واقعی، تحلیل آنها یادگیری فراوانی را قبل از آسیب دیدن بیماران ارائه میدهد.
Mechanisms
مدیریت ریسک از چرخهای شامل شناسایی خطرات، ارزیابی احتمال و شدت آنها، کاهش آنها و نظارت بر نتیجه پیروی میکند. سیستمهای گزارشدهی حوادث با جمعآوری گزارشهای رویدادهای نامطلوب و حوادث نزدیک به آسیب، این چرخه را تغذیه میکنند؛ از آنجا که گزارشدهی به اعتماد کارکنان به اینکه گزارشها به جای سرزنش منجر به یادگیری میشوند، بستگی دارد، سیستمهای داوطلبانه بر محرمانگی و فرهنگ غیرتنبیهی تأکید میکنند، در حالی که سیستمهای اجباری رویدادهای جدی را برای پاسخگویی هدف قرار میدهند. رویدادهای گزارششده با روشهای ساختاریافته بررسی میشوند: تحلیل ریشه ای (root cause analysis) از یک رویداد به عقب برمیگردد تا علل سیستمی زیربنایی آن را شناسایی کند، و تحلیل حالتها و اثرات شکست (failure mode and effects analysis) به جلو حرکت میکند تا پیشبینی کند که یک فرآیند چگونه ممکن است شکست بخورد. هر دو مدیریت ریسک را به دیدگاه سیستمی متصل میکنند، که در آن بیشتر آسیبها منعکسکننده شرایط پنهان هستند تا خطای فردی.
Clinical relevance
سیستمهای مدیریت ریسک و گزارشدهی، نحوه ثبت، بررسی و پیشگیری از حوادث بالینی را شکل میدهند، بنابراین درک آنها به پزشکان و مدیران کمک میکند تا در گزارشدهی و یادگیری مشارکت کنند. این موضوع سیستمهای سازمانی ریسک و گزارشدهی را توصیف میکند و راهنمایی بالینی یا پزشکی-قانونی فردی ارائه نمیدهد.
Epidemiology
مطالعات بازبینی سوابق مانند مطالعه عملکرد پزشکی هاروارد (Harvard Medical Practice Study) رویدادهای نامطلوب را در حدود ۴ درصد از پذیرشها یافتند، و مرورهای سیستماتیک نرخ میانه رویداد نامطلوب در بیمارستان را نزدیک به ۹ درصد با سهم قابل توجهی قابل پیشگیری گزارش میکنند، که مقیاس آسیبی را که سیستمهای گزارشدهی و مدیریت ریسک به دنبال کاهش آن هستند، مشخص میکند.
History
مورد تجربی برای مدیریت ریسک از مطالعات بزرگ بازبینی سوابق، به ویژه مطالعه عملکرد پزشکی هاروارد که توسط برنان و همکارانش در سال ۱۹۹۱ گزارش شد، نشأت گرفت، که رویدادهای نامطلوب و سهلانگاری در مراقبتهای بیمارستانی را کمیسازی کرد. درسهایی از گزارشدهی حوادث نزدیک به آسیب در هوانوردی و سایر صنایع، که توسط باراخ و اسمال در سال ۲۰۰۰ جمعبندی شد، طراحی سیستمهای گزارشدهی مراقبتهای بهداشتی را شکل داد، و گزارش «خطا کردن انسانی است» (To Err Is Human) در سال ۲۰۰۰، گزارشدهی و تحلیل سیستماتیک را به یک اولویت سیاستی تبدیل کرد.
Debates
- آیا گزارشدهی حوادث باید داوطلبانه باشد یا اجباری؟
- گزارشدهی داوطلبانه و محرمانه، حجم رویدادها و حوادث نزدیک به آسیب موجود برای یادگیری را به حداکثر میرساند اما از کمگزارشدهی و سوگیری رنج میبرد، در حالی که گزارشدهی اجباری رویدادهای جدی، پاسخگویی را تقویت میکند اما میتواند افشاگری را سرکوب کند؛ تعادل صحیح مورد بحث است.
Key figures
- Troyen Brennan
- Lucian Leape
- Paul Barach
- James Reason
Related topics
Seminal works
- brennan-1991
- barach-2000
- kohn-2000
Frequently asked questions
- حادثه نزدیک به آسیب در ایمنی بیمار چیست؟
- حادثه نزدیک به آسیب رویدادی است که پتانسیل ایجاد آسیب را داشت اما به بیمار نرسید یا منجر به جراحت نشد؛ از آنجا که حوادث نزدیک به آسیب رایج هستند و کمتر مستلزم سرزنش میباشند، منبع ارزشمندی برای یادگیری جهت پیشگیری از آسیبهای آینده هستند.
- تحلیل ریشه ای (root cause analysis) چیست؟
- تحلیل ریشه ای (root cause analysis) یک روش ساختاریافته است که از یک رویداد نامطلوب به عقب برمیگردد تا علل سیستمی زیربنایی را شناسایی کند، به طوری که اقدامات اصلاحی به جای فقط محرک فوری، شرایطی را که رویداد را ایجاد کردهاند، مورد توجه قرار دهند.