نفروتوکسیسیته

نفروتوکسیسیته آسیب کلیوی ناشی از داروها، عوامل کنتراست، فلزات سنگین یا سایر مواد شیمیایی است. نقش کلیه در فیلتر کردن و تغلیظ خون، توبول‌های آن را در معرض غلظت‌های بالای موضعی مواد سمی قرار می‌دهد و آسیب کلیوی ناشی از دارو را به شکلی شایع و از نظر بالینی مهم از سمیت اندام تبدیل می‌کند.

Definition

نفروتوکسیسیته آسیب ساختاری یا عملکردی به کلیه — اغلب توبول‌های کلیوی — است که ناشی از قرار گرفتن در معرض دارو، ماده حاجب یا سایر مواد شیمیایی است و از کاهش‌های گذرا در فیلتراسیون تا آسیب حاد کلیوی و آسیب مزمن متغیر است.

Scope

این موضوع به بررسی دلایل آسیب‌پذیری کلیه در برابر آسیب‌های شیمیایی، مکان‌های اصلی آسیب در نفرون، عوامل نفروتوکسیک نماینده و مکانیسم‌های آن‌ها، و ارتباط بین آسیب سمی حاد و بیماری کلیوی طولانی‌مدت می‌پردازد. این یک مدخل مرجع و آموزشی است، نه راهنمای بالینی.

Core questions

• چرا توبول‌های کلیوی به ویژه در برابر آسیب سمی آسیب‌پذیر هستند؟
• کدام بخش‌های نفرون توسط دسته‌های مختلف نفروتوکسین‌ها آسیب می‌بینند؟
• داروهای رایج با چه مکانیسم‌هایی عملکرد کلیه را کاهش می‌دهند؟
• آسیب حاد کلیوی سمی چگونه با بیماری مزمن کلیوی بعدی مرتبط است؟

Key concepts

• آسیب اپیتلیال توبولی
• تغلیظ کلیوی مواد سمی
• آسیب با واسطه همودینامیک
• نفریت بینابینی حاد
• نفروپاتی کریستالی
• انتقال از آسیب حاد کلیوی به بیماری مزمن کلیوی

Mechanisms

کلیه بخش بزرگی از برون‌ده قلبی را دریافت می‌کند و مواد محلول فیلتر شده را هنگام تشکیل ادرار تغلیظ می‌کند، بنابراین سلول‌های توبولی — به ویژه در توبول پروگزیمال — در معرض غلظت‌های بالای مواد سمی قرار می‌گیرند و برخی از آن‌ها را به طور فعال جذب می‌کنند. آسیب از طریق چندین مسیر متمایز ایجاد می‌شود: سمیت مستقیم سلول‌های توبولی (به عنوان مثال از آمینوگلیکوزیدها یا برخی فلزات سنگین)، تغییر همودینامیک داخل کلیوی که فیلتراسیون را کاهش می‌دهد، نفریت بینابینی حاد با واسطه ایمنی، و رسوب کریستال داخل توبولی. آسیب سمی شدید یا مکرر می‌تواند فیبروز باقیمانده ایجاد کند و آسیب حاد را به از دست دادن مزمن عملکرد مرتبط سازد (Klaassen, 2018; Coca et al., 2012).

Clinical relevance

آسیب کلیوی ناشی از دارو یک عامل مکرر در آسیب حاد کلیوی در بیماران بستری و دلیلی برای پایش عملکرد کلیه هنگام استفاده از عوامل نفروتوکسیک است. تشخیص نفروتوکسیسیته بخشی از ایمنی دارویی و فارماکوویژیلانس است. این مدخل توضیح می‌دهد که چگونه آسیب کلیوی سمی درک می‌شود؛ این منبعی برای آستانه‌های پایش یا دستورالعمل‌های درمانی برای افراد نیست.

Epidemiology

اپیزودهای آسیب حاد کلیوی، از جمله اپیزودهای مرتبط با دارو، با افزایش قابل توجه خطر بعدی بیماری مزمن کلیوی و بیماری کلیوی مرحله نهایی در داده‌های کوهورت تجمیع‌شده مرتبط هستند (Coca et al., 2012). مطالعات مشاهده‌ای بزرگ نیز دسته‌های دارویی پرکاربرد را به بیماری مزمن کلیوی جدید مرتبط کرده‌اند که اهمیت جمعیتی ایمنی دارویی کلیوی را نشان می‌دهد (Xie et al., 2016).

History

شناسایی نفروتوکسین‌های خاص — فلزات سنگین، ترکیبات ضد درد، آنتی‌بیوتیک‌های آمینوگلیکوزید، و مواد حاجب یددار — از طریق مشاهدات بالینی و سم‌شناسی قرن بیستم انباشته شد. اپیدمیولوژی اخیر آسیب حاد کلیوی سمی را نه به عنوان یک رویداد کاملاً برگشت‌پذیر، بلکه به عنوان یک عامل خطر برای بیماری مزمن کلیوی بعدی بازتعریف کرد (Coca et al., 2012).

Debates

آیا داروهای پرکاربرد باعث آسیب مزمن کلیوی از نظر بالینی معنی‌دار می‌شوند؟

تفکیک ارتباطات مشاهده‌ای بین دسته‌های دارویی رایج و بیماری مزمن کلیوی جدید از عوامل مخدوش‌کننده ناشی از اندیکاسیون دشوار است، و سهم علّی چنین مواجهه‌هایی در آسیب طولانی‌مدت کلیه همچنان مورد بحث است.

Key figures

• Chirag Parikh
• Steven Coca
• Curtis Klaassen

Seminal works

• coca-2012

Frequently asked questions

چرا کلیه به ویژه در معرض سمیت دارویی قرار دارد؟

این عضو سهم بزرگی از جریان خون را دریافت می‌کند و مواد فیلتر شده را هنگام ساخت ادرار تغلیظ می‌کند، بنابراین سلول‌های توبولی با غلظت‌های بالای داروها و متابولیت‌های سمی مواجه می‌شوند و ممکن است برخی از آن‌ها را به طور فعال جذب کنند.

آیا آسیب کلیوی ناشی از دارو می‌تواند پیامدهای طولانی‌مدت داشته باشد؟

بله. مطالعات تجمیع‌شده نشان می‌دهند که اپیزودهای آسیب حاد کلیوی، از جمله آسیب سمی، با افزایش خطر بعدی بیماری مزمن کلیوی مرتبط هستند، بنابراین اثرات همیشه به طور کامل برگشت‌پذیر نیستند.