خطاهای پزشکی و رویدادهای ناخواسته
خطای پزشکی به عدم تکمیل یک اقدام برنامهریزی شده طبق نیت اولیه، یا استفاده از یک برنامه اشتباه برای دستیابی به یک هدف اطلاق میشود؛ رویداد ناخواسته آسیبی است که ناشی از مراقبت پزشکی است و نه از وضعیت زمینهای بیمار. تمایز قائل شدن بین خطاها، رویدادهای ناخواسته و آسیبهای قابل پیشگیری برای اندازهگیری و کاهش بار آسیب ناشی از مراقبتهای بهداشتی اساسی است.
Definition
خطای پزشکی به عدم تکمیل یک اقدام برنامهریزی شده طبق نیت اولیه یا استفاده از یک برنامه اشتباه برای دستیابی به یک هدف اطلاق میشود؛ رویداد ناخواسته آسیبی است که ناشی از مدیریت پزشکی است و نه از بیماری زمینهای، که زیرمجموعهای از آن قابل پیشگیری است.
Scope
این موضوع تعاریف و طبقهبندی خطا و آسیب (شامل تمایز بین خطا، رویداد ناخواسته و نزدیک به خطا)، دستهبندیهای اصلی مانند خطای تشخیصی، دارویی و جراحی، روشهای تشخیص آسیب و اپیدمیولوژی رویدادهای ناخواسته در بیمارستان را پوشش میدهد. این یک مدخل مرجع در مورد نحوه تعریف و مطالعه آسیب است و دستورالعملهای مدیریت بالینی را ارائه نمیدهد.
Core questions
- خطاهای پزشکی، رویدادهای ناخواسته و نزدیک به خطا چگونه از یکدیگر متمایز میشوند؟
- کدام رویدادهای ناخواسته قابل پیشگیری هستند و قابلیت پیشگیری چگونه ارزیابی میشود؟
- دستهبندیهای اصلی خطا (تشخیصی، دارویی، جراحی) کدامند؟
- آسیب چگونه در سراسر موسسات شناسایی و اندازهگیری میشود؟
- رویدادهای ناخواسته در بیمارستان چقدر شایع هستند و آیا نرخها در حال تغییرند؟
Key concepts
- خطا، نزدیک به خطا و رویداد ناخواسته
- آسیب قابل پیشگیری در مقابل آسیب غیرقابل پیشگیری
- شکستهای فعال و شرایط نهفته
- خطای تشخیصی، دارویی و جراحی
- لغزشها، اشتباهات و خطاها
- ابزارهای محرک و بررسی پرونده برای تشخیص
- کمگزارشدهی حوادث
Key theories
- تمایز بین خطا و آسیب
- هر خطایی به بیمار نمیرسد یا به او آسیب نمیرساند، و هر رویداد ناخواستهای ناشی از خطا نیست؛ جداسازی واضح خطا، نزدیک به خطا و رویداد ناخواسته (قابل پیشگیری) برای اندازهگیری معنیدار ایمنی و هدفگذاری مداخلات ضروری است.
Mechanisms
خطاها معمولاً بر اساس نوع شناختی — لغزشها و اشتباهات مبتنی بر مهارت در مقابل اشتباهات مبتنی بر دانش و قانون — و بر اساس مرحله مراقبت که در آن رخ میدهند، طبقهبندی میشوند. آسیب از طریق گزارشدهی داوطلبانه حوادث، که به طور قابل توجهی فراوانی را کمتر از واقع نشان میدهد، و از طریق روشهای حساستر مانند بررسی ساختاریافته سوابق و ابزارهای محرک (trigger tools) شناسایی میشود. چارچوب ریزن (Reason) شکستهای فعال فردی را به شرایط سازمانی نهفته مرتبط میکند و توضیح میدهد که چرا صرفاً تعداد خطاها منشأ سیستمی آسیب را نشان نمیدهد.
Clinical relevance
درک نحوه تعریف و اندازهگیری خطاها و رویدادهای ناخواسته، زیربنای گزارشدهی ایمنی و بهبود آن در سراسر مراقبتهای بهداشتی است. این مدخل یک مرجع در مورد مفاهیم و اپیدمیولوژی آسیب است؛ راهنمایی برای تشخیص یا درمان هیچ بیمار خاصی ارائه نمیدهد.
Epidemiology
یک بررسی سیستماتیک از رویدادهای ناخواسته در بیمارستان، میانگین بروز حدود 9% از پذیرشهای بیمارستانی را نشان داد که سهم قابل توجهی از آنها قابل پیشگیری تشخیص داده شد (de Vries 2008). مطالعهای با استفاده از ابزار محرک در بیمارستانهای کارولینای شمالی، نرخهای بالای آسیب را با تغییر اندک در طول زمان نشان داد که حاکی از آن است که دستاوردهای ایمنی تا اواخر دهه 2000 هنوز گسترده نشده بود (Landrigan 2010). خطاهای تشخیصی به طور فزایندهای به عنوان یک دسته اصلی و کمتر اندازهگیری شده شناخته میشوند (Singh 2012).
Evidence & guidelines
کتاب «خطا کردن انسانی است» (To Err Is Human) (2000) اندازهگیری آسیب را تسریع کرد؛ بررسیهای سیستماتیک (de Vries 2008) و مطالعات ابزار محرک (Landrigan 2010) آن را کمیسازی کردند؛ و بررسیهای خطای تشخیصی (Singh 2012) توجه را فراتر از آسیبهای دارویی و رویهای گسترش داد. روششناسی تشخیص خود یک حوزه فعال است، زیرا روشهای گزارشدهی و بررسی سوابق تخمینهای بسیار متفاوتی را به دست میدهند.
History
اگرچه آسیبهای ایاتروژنیک (iatrogenic) قبلاً مورد مطالعه قرار گرفته بودند (به ویژه مطالعه عملکرد پزشکی هاروارد در اوایل دهه 1990)، توجه سیستماتیک پس از کتاب «خطا کردن انسانی است» (2000) آغاز شد. بررسیهای سیستماتیک بعدی و مطالعات ابزار محرک، تخمینهای بروز را اصلاح کردند و خطای تشخیصی به عنوان یک مرز شناخته شده در دهه 2010 پدیدار شد.
Debates
- رویدادهای ناخواسته چقدر قابل پیشگیری هستند؟
- تخمینهای سهم قابل پیشگیری به طور گستردهای با روش تشخیص و قضاوت بازبینان متفاوت است، که تعیین اهداف ثابت یا مقایسه قابل اعتماد موسسات را دشوار میکند.
Key figures
- Lucian Leape
- James Reason
- Hardeep Singh
- Mark Graber
- Christopher Landrigan
Related topics
Seminal works
- kohn-2000
- devries-2008
- landrigan-2010
Frequently asked questions
- آیا هر رویداد ناخواستهای ناشی از یک خطا است؟
- خیر. رویداد ناخواسته آسیبی است که ناشی از مراقبت پزشکی است؛ برخی از رویدادهای ناخواسته ناشی از خطاها هستند و به طور بالقوه قابل پیشگیری میباشند، در حالی که برخی دیگر با وجود مراقبت مناسب رخ میدهند.
- چرا گزارشدهی حوادث یک معیار ناقص برای آسیب است؟
- گزارشدهی داوطلبانه تنها بخش کوچکی از رویدادها را ثبت میکند زیرا بسیاری از آنها ناشناخته یا گزارشنشده باقی میمانند، بنابراین روشهایی مانند بررسی ساختاریافته سوابق و ابزارهای محرک معمولاً آسیب بسیار بیشتری را شناسایی میکنند.