خطاهای پزشکی و رویدادهای ناخواسته
خطاهای پزشکی و رویدادهای ناخواسته موضوع اصلی ایمنی بیمار هستند: شکستها و آسیبهای ناخواستهای که در طول مراقبتهای بهداشتی رخ میدهند. خطای پزشکی عبارت است از عدم تکمیل یک اقدام برنامهریزی شده طبق نیت، یا استفاده از یک برنامه اشتباه برای دستیابی به یک هدف، در حالی که رویداد ناخواسته آسیبی است که به بیمار در اثر مراقبتهای پزشکی وارد میشود، نه به دلیل بیماری زمینهای. این دو مفهوم همپوشانی دارند اما یکسان نیستند، زیرا هر خطایی به بیمار نمیرسد یا آسیبی ایجاد نمیکند، و هر رویداد ناخواستهای نیز ناشی از خطا نیست.
Definition
خطاهای پزشکی و رویدادهای ناخواسته شامل شکستهای فرآیندهای مراقبتهای بهداشتی (خطاها و حوادث نزدیک به خطا) و آسیبهای ناشی از آن به بیماران (رویدادهای ناخواسته) هستند، به همراه چارچوبهای مورد استفاده برای تعریف، طبقهبندی، شناسایی و اندازهگیری آنها.
Scope
این حوزه خواننده را با چگونگی مفهومسازی، نامگذاری، شناسایی و مطالعه آسیب در مراقبتهای بهداشتی آشنا میکند. این بخش واژگان خطاها، حوادث نزدیک به خطا (near misses) و رویدادهای ناخواسته؛ تمایز بین آسیب قابل پیشگیری و غیرقابل پیشگیری؛ دیدگاه سیستمی علل خطا؛ و حوزههای اصلی مشکلساز آسیبهای تشخیصی و مرتبط با دارو را معرفی میکند. این موارد به عنوان موضوعات مرجع و آموزشی در کیفیت و ایمنی بیمار مورد بررسی قرار میگیرند، نه به عنوان رویههای عملیاتی ایمنی یا راهنمایی بالینی.
Sub-topics
Core questions
- چه چیزی یک خطا، یک حادثه نزدیک به خطا و یک رویداد ناخواسته را متمایز میکند، و کدام رویدادهای ناخواسته قابل پیشگیری هستند؟
- آسیب ناشی از مراقبتهای بهداشتی چگونه شناسایی و اندازهگیری میشود، و چرا روشها در مورد فراوانی آن اختلاف نظر دارند؟
- چرا دیدگاه سیستمی بیشتر خطاها را به شرایط و فرآیندها نسبت میدهد تا به سرزنش فردی؟
- کدام حوزههای بالینی، مانند تشخیص و مصرف دارو، بیشترین سهم آسیب قابل پیشگیری را به خود اختصاص میدهند؟
Key concepts
- خطا در مقابل رویداد ناخواسته
- حادثه نزدیک به خطا (close call)
- آسیب قابل پیشگیری در مقابل آسیب غیرقابل پیشگیری
- شکستهای فعال و شرایط پنهان
- طبقهبندی بینالمللی ایمنی بیمار
- شیوع آسیبهای داخل بیمارستانی
Key theories
- مدل سیستمی خطا (پنیر سوئیسی)
- چارچوب ریزن شکستهای فعال توسط اپراتورهای خط مقدم را از شرایط پنهان تعبیه شده در سیستمها متمایز میکند و استدلال میکند که آسیب زمانی رخ میدهد که نقاط ضعف در لایههای دفاعی متوالی به طور لحظهای همسو شوند؛ این مدل زیربنای حرکت از سرزنش فردی به سمت بازطراحی سیستم در ایمنی بیمار است.
Mechanisms
دیدگاه سیستمی بر این باور است که رویدادهای ناخواسته به ندرت ناشی از یک عمل بیدقت منفرد هستند؛ در عوض، شرایط پنهان (latent conditions) در طراحی کار، تجهیزات، نیروی انسانی و سازمان، بستری را ایجاد میکنند که در آن شکستهای فعال (active failures) رخ میدهند، و آسیب زمانی اتفاق میافتد که چندین لایه دفاعی به طور همزمان از کار بیفتند. اصطلاحات استاندارد شده، مانند طبقهبندی بینالمللی ایمنی بیمار سازمان جهانی بهداشت، تعاریف مشترکی را ارائه میدهند که امکان توصیف یکنواخت حوادث، عوامل مؤثر و درجات آسیب را در محیطهای مختلف فراهم میکند.
Clinical relevance
درک چگونگی تعریف و شناسایی خطاها و رویدادهای ناخواسته برای مطالعه ادبیات ایمنی بیمار و تفسیر نرخهای گزارش شده آسیب، اساسی است. این حوزه چگونگی مفهومسازی و مطالعه آسیب در سطح سیستمها و جمعیتها را توصیف میکند؛ این منبعی برای توصیههای تشخیصی یا درمانی فردی نیست.
Epidemiology
مطالعات مرور سوابق پزشکی (record-review studies) نشان دادند که رویدادهای ناخواسته بخش قابل توجهی از پذیرشهای بیمارستانی را تحت تأثیر قرار میدهند و بخش بزرگی از آنها قابل پیشگیری ارزیابی میشوند. مطالعه عملی پزشکی هاروارد (Harvard Medical Practice Study) رویدادهای ناخواسته را در حدود 3.7 درصد از بستریها گزارش کرد، و کارهای بعدی ابزار محرک (trigger-tool) و مرور سوابق پزشکی همچنان نرخهای بالای آسیب را مستند کردند، به طوری که برخی مطالعات بهبود کمی را در طول زمان نشان دادند. فراوانیهای گزارش شده با روش شناسایی و تعاریف مورد استفاده به طور گستردهای متفاوت است، که خود یک موضوع روششناختی اصلی در این زمینه است.
History
اگرچه آسیبهای ناشی از درمان (iatrogenic harm) مدتهاست که شناخته شدهاند، اما این حوزه زمانی متبلور شد که مطالعه عملی پزشکی هاروارد (1991) رویدادهای ناخواسته را در بیماران بستری شده کمیسازی کرد و گزارش سال 2000 مؤسسه پزشکی با عنوان «خطا کردن انسانی است» (To Err Is Human) مقیاس آسیب قابل پیشگیری را به توجه عمومی و سیاستگذاران آورد. مدل سیستمی جیمز ریزن (James Reason) خطا را به عنوان یک پدیده سازمانی و نه صرفاً فردی بازتعریف کرد، و تلاشهای بینالمللی بعدی منجر به طبقهبندیها و ابزارهای اندازهگیری مشترک شد.
Debates
- آسیب قابل پیشگیری چقدر شایع است و آیا در حال کاهش است؟
- برآورد نرخ رویدادهای ناخواسته بسته به اینکه آسیب از طریق گزارشدهی داوطلبانه، مرور سوابق یا ابزارهای محرک شناسایی شود، به طور قابل توجهی متفاوت است، و برخی مطالعات طولی با وجود ابتکارات گسترده ایمنی، کاهش کمی را در طول زمان نشان دادهاند، که مسیر واقعی را مورد بحث قرار میدهد.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- Troyen Brennan
- William Runciman
- Christopher Landrigan
Related topics
Seminal works
- kohn-corrigan-2000
- reason-2000
- brennan-1991
- runciman-2009
Frequently asked questions
- آیا هر رویداد ناخواستهای نتیجه یک خطای پزشکی است؟
- خیر. رویداد ناخواسته آسیبی است که توسط مراقبتهای پزشکی ایجاد میشود، اما ممکن است حتی زمانی که مراقبت به درستی ارائه شده باشد نیز رخ دهد؛ زیرمجموعهای از رویدادهای ناخواسته که ناشی از خطا تشخیص داده میشوند، آسیب قابل پیشگیری نامیده میشوند.
- حادثه نزدیک به خطا چیست؟
- حادثه نزدیک به خطا، یا «کلوز کال» (close call)، خطایی یا موقعیت ناایمنی است که به بیمار نرسیده یا آسیبی ایجاد نکرده است، اغلب به این دلیل که رهگیری شده است؛ حوادث نزدیک به خطا مورد مطالعه قرار میگیرند زیرا ضعفهای سیستم را بدون ایجاد آسیب آشکار میکنند.