طبقه‌بندی و تعاریف خطا

طبقه‌بندی و تعاریف خطا به واژگان مشترک مورد استفاده برای توصیف شکست‌ها و آسیب‌ها در مراقبت‌های بهداشتی مربوط می‌شود. از آنجا که اصطلاحاتی مانند خطا، اشتباه، لغزش، نزدیک به خطا (near miss) و رویداد نامطلوب (adverse event) به طور ناسازگار در مطالعات و سیستم‌های گزارش‌دهی استفاده شده‌اند، این حوزه تعاریف و طبقه‌بندی‌های رسمی را توسعه داده است تا حوادث بتوانند به طور قابل اعتمادی مقایسه و شمارش شوند. یک تمایز اصلی بین نوع خطا (چگونگی وقوع شکست) و پیامد آن (آیا و چگونه بیمار آسیب دیده است) وجود دارد.

Definition

طبقه‌بندی خطا، طبقه‌بندی سیستماتیک شکست‌ها در مراقبت‌های بهداشتی بر اساس ماهیت، مکانیسم و پیامد آنها است که توسط تعاریف مورد توافق که خطاها، نزدیک به خطاها (near misses) و رویدادهای نامطلوب را متمایز می‌کند، پشتیبانی می‌شود.

Scope

این موضوع بلوک‌های سازنده مفهومی اصطلاحات ایمنی بیمار را پوشش می‌دهد: تفاوت بین خطاها و رویدادهای نامطلوب، دسته‌بندی‌های خطای انسانی، مفهوم نزدیک به خطا (near misses)، و چارچوب‌های استاندارد شده مانند طبقه‌بندی بین‌المللی ایمنی بیمار سازمان جهانی بهداشت. این یک مرجع و رویکرد آموزشی برای نام‌گذاری و طبقه‌بندی آسیب است، نه یک رویه گزارش‌دهی یا راهنمای بالینی.

Core questions

• خطاها، نزدیک به خطاها (near misses) و رویدادهای نامطلوب چه تفاوتی با هم دارند و چرا این تمایز برای اندازه‌گیری اهمیت دارد؟
• چه دسته‌بندی‌هایی از خطای انسانی (مانند لغزش‌ها، سهوها و اشتباهات) معمولاً استفاده می‌شوند؟
• چگونه یک طبقه‌بندی استاندارد شده، قابلیت مقایسه داده‌های ایمنی را در محیط‌های مختلف بهبود می‌بخشد؟

Key concepts

• خطای اجرایی در مقابل خطای برنامه‌ریزی
• لغزش‌ها، سهوها و اشتباهات
• نزدیک به خطا (near miss)
• رویداد نامطلوب و آسیب
• نوع حادثه در مقابل عوامل مؤثر
• آسیب قابل پیشگیری در مقابل آسیب غیرقابل پیشگیری

Key theories

سیستم مدل‌سازی خطای عمومی (GEMS)

طبقه‌بندی شناختی ریزن، لغزش‌ها و سهوهای مبتنی بر مهارت (شکست‌های اجرایی) را از اشتباهات مبتنی بر قاعده و دانش (شکست‌های برنامه‌ریزی) جدا می‌کند و خطاهایی را که در طول نیات صحیح رخ می‌دهند از آنهایی که ناشی از نیات ناقص هستند، متمایز می‌سازد؛ این طبقه‌بندی بخش عمده‌ای از واژگان مورد استفاده برای طبقه‌بندی خطای انسانی در مراقبت‌های بهداشتی را پایه ریزی می‌کند.

Mechanisms

طبقه‌بندی‌ها معمولاً منشأ شناختی یک خطا را از پیامدهای آن جدا می‌کنند. خطاهای اجرایی (لغزش‌ها و سهوها) زمانی رخ می‌دهند که یک برنامه صحیح به اشتباه اجرا شود، در حالی که خطاهای برنامه‌ریزی (اشتباهات) زمانی رخ می‌دهند که برنامه انتخاب شده حتی اگر طبق قصد اجرا شود، اشتباه باشد. چارچوب‌های استاندارد شده مانند طبقه‌بندی بین‌المللی ایمنی بیمار سپس ابعاد اضافی از جمله نوع حادثه، عوامل مؤثر، درجه آسیب و اقدامات کاهنده را اضافه می‌کنند تا یک رویداد بتواند به طور سازگار کدگذاری شود، نه اینکه به صورت متن آزاد توصیف شود.

Clinical relevance

تعاریف دقیق به پزشکان، محققان و سازمان‌ها اجازه می‌دهد تا بدون ابهام در مورد ایمنی ارتباط برقرار کنند و نرخ آسیب را در بین مؤسسات مقایسه کنند. این موضوع اصطلاحات و طبقه‌بندی را توضیح می‌دهد؛ نحوه مدیریت حوادث یا بیماران فردی را تجویز نمی‌کند.

Evidence & guidelines

طبقه‌بندی بین‌المللی ایمنی بیمار سازمان جهانی بهداشت، که توسط رانسی‌من و همکارانش خلاصه شده است، یک چارچوب مفهومی مورد توافق بین‌المللی و مجموعه‌ای از اصطلاحات ترجیحی برای حوادث ایمنی بیمار ارائه می‌دهد. گزارش سال ۲۰۰۰ مؤسسه پزشکی با عنوان «انسان جایزالخطاست» (To Err Is Human) تعریف کاری خطا را به عنوان عدم تکمیل یک عمل برنامه‌ریزی شده طبق قصد یا استفاده از یک برنامه اشتباه، رایج کرد، تعاریفی که همچنان به طور گسترده مورد استناد قرار می‌گیرند.

History

سیستم‌های گزارش‌دهی اولیه از اصطلاحات ناهمگون استفاده می‌کردند که تجمیع داده‌ها را دشوار می‌ساخت. جیمز ریزن تمایزات روانشناسی شناختی بین لغزش‌ها، سهوها و اشتباهات را به علم ایمنی وارد کرد و گزارش سال ۲۰۰۰ مؤسسه پزشکی تعاریف کاری را برای مخاطبان بالینی تثبیت کرد. تلاش طبقه‌بندی سازمان جهانی بهداشت، که در سال ۲۰۰۹ گزارش شد، سپس به دنبال یک واژگان استاندارد بین‌المللی بود تا داده‌های حوادث بتوانند جمع‌آوری و مقایسه شوند.

Debates

آیا طبقه‌بندی باید بر خطا تمرکز کند یا بر آسیب؟

برخی چارچوب‌ها داده‌ها را حول نوع خطا و علل آن سازماندهی می‌کنند، در حالی که برخی دیگر پیامد و درجه آسیب را برجسته می‌کنند؛ این انتخاب شکل می‌دهد که چه چیزی شمارش می‌شود و می‌تواند تصاویر متفاوتی از ایمنی ایجاد کند، بنابراین هماهنگ‌سازی این دو همچنان یک چالش طراحی در سیستم‌های طبقه‌بندی است.

Key figures

• James Reason
• William Runciman
• Lucian Leape

Seminal works

• reason-2000
• runciman-2009
• kohn-corrigan-2000

Frequently asked questions

تفاوت بین لغزش و اشتباه چیست؟

لغزش یک شکست اجرایی است که در آن یک برنامه صحیح به اشتباه اجرا می‌شود، مانند انجام عمل صحیح بر روی شیء اشتباه، در حالی که اشتباه یک شکست برنامه‌ریزی است که در آن مسیر عمل انتخاب شده خود اشتباه است.

چرا باید اصطلاحات ایمنی بیمار را استاندارد کرد؟

بدون تعاریف مورد توافق، گزارش‌ها و مطالعات حوادث نمی‌توانند به طور قابل اعتماد مقایسه یا تجمیع شوند، بنابراین طبقه‌بندی‌های استاندارد شده مانند طبقه‌بندی بین‌المللی ایمنی بیمار برای قابل تعامل ساختن داده‌های ایمنی توسعه یافتند.