خطاهای دارویی و پیشگیری از آنها
خطاهای دارویی، ناکامیهای قابل پیشگیری در فرآیند مصرف دارو — تجویز، رونویسی، توزیع، تجویز و پایش — هستند که ممکن است به بیمار برسند یا نرسند و ممکن است آسیب ایجاد کنند یا نکنند. مطالعه این خطاها، خطا را به عنوان ویژگی سیستمها و نه افراد در نظر میگیرد و پیشگیری از آنها متکی بر بازطراحی فرآیندها است تا اشتباهات قبل از رسیدن به بیماران شناسایی شوند.
Definition
خطای دارویی هر رویداد قابل پیشگیری است که ممکن است باعث استفاده نامناسب از دارو یا آسیب به بیمار شود یا به آن منجر گردد، در حالی که دارو تحت کنترل یک متخصص سلامت، بیمار یا مصرفکننده است و در هر مرحله از فرآیند مصرف دارو رخ میدهد.
Scope
این موضوع شامل تعریف و طبقهبندی خطاهای دارویی، تمایز بین خطاها و آسیبهایی که گاهی اوقات ایجاد میکنند، نظریه سیستمی خطای انسانی، روشهای اندازهگیری خطاها و عوارض جانبی دارویی، و منطق کلی پیشگیری است. این موضوع به عنوان یک مبحث مرجع و روششناختی مطرح شده و نحوه مفهومسازی، اندازهگیری و کاهش خطاها را توضیح میدهد، نه اینکه پروتکلهای عملیاتی برای یک محیط خاص ارائه دهد.
Core questions
- چه چیزی یک خطای دارویی را از یک واکنش نامطلوب دارویی و از یک رویداد نامطلوب دارویی قابل پیشگیری متمایز میکند؟
- چرا خطای دارویی بهتر است به عنوان یک سیستم و نه یک شکست فردی درک شود؟
- چگونه خطاها و آسیبهای ناشی از آنها شناسایی و اندازهگیری میشوند؟
- چه دستههایی از استراتژیهای پیشگیری، مسیر از خطا تا آسیب را قطع میکنند؟
Key concepts
- فرآیند مصرف دارو
- شکستهای فعال و شرایط نهفته
- رویداد نامطلوب دارویی قابل پیشگیری
- نزدیک به خطا و خطای متوقف شده
- ابزارهای محرک
- طبقهبندی خطا بر اساس مرحله
- فرهنگ عادلانه
Key theories
- مدل سیستمی خطای انسانی (مدل پنیر سوئیسی)
- توضیح ریزن، شکستهای فعال توسط افراد را از شرایط نهفته تعبیه شده در سیستمها متمایز میکند و استدلال میکند که آسیب زمانی رخ میدهد که شکافها در لایههای دفاعی متوالی به طور لحظهای همراستا شوند؛ بنابراین پیشگیری، دفاعیات سیستم را هدف قرار میدهد نه سرزنش را.
Mechanisms
خطاها در مراحل قابل شناسایی فرآیند مصرف دارو وارد میشوند: تجویز (داروی اشتباه، دوز اشتباه یا تداخل)، رونویسی، توزیع، تجویز و پایش. مدل سیستمی ریزن (2000) توضیح میدهد که چرا افراد شایسته مرتکب خطا میشوند: شرایط نهفته در طراحی سیستم، تلههای خطا ایجاد میکنند و آسیب تنها زمانی رخ میدهد که لایههای دفاعی به طور همزمان از کار بیفتند. اندازهگیری، خطاها را از طریق روشهایی مانند بررسی پرونده، گزارشدهی داوطلبانه و ابزارهای محرک که پروندههایی را که احتمالاً حاوی یک رویداد نامطلوب هستند برای بررسی متمرکز علامتگذاری میکنند، به نتایج مرتبط میکند (Resar 2003). پیشگیری با افزودن یا تقویت لایههای دفاعی — استانداردسازی، عملکردهای اجباری، پشتیبانی تصمیم و بررسیهای مستقل — عمل میکند تا خطاها قبل از رسیدن به بیمار متوقف شوند.
Clinical relevance
عوارض جانبی دارویی، که بخشی از آنها ناشی از خطاهای قابل پیشگیری هستند، هم در مراقبتهای بستری و هم سرپایی رخ میدهند؛ گاندی و همکاران (2003) فراوانی آنها را در بیماران سرپایی مستند کردند و خاطرنشان کردند که بسیاری از آنها قابل پیشگیری یا بهبود بودند. درک طبقهبندی خطا و مدل سیستمی از خوانش انتقادی ادبیات ایمنی و کارهای بهبود کیفیت حمایت میکند. مطالب توصیفی و آموزشی است و مداخلات را برای هیچ موسسه یا بیمار خاصی تجویز نمیکند.
Epidemiology
گزارش ایمنی بیمار با عنوان «خطا کردن انسانی است» (Kohn 2000) توجه گستردهای را به بار خطای پزشکی، از جمله خطای دارویی، جلب کرد و آن را به عنوان یک مشکل سیستمی بازتعریف نمود. در مراقبتهای سرپایی، گاندی و همکاران (2003) دریافتند که عوارض جانبی دارویی در میان بیماران مصرفکننده دارو شایع است و سهم قابل توجهی از آنها قابل پیشگیری یا بهبود ارزیابی شد. از آنجایی که بسیاری از خطاها هرگز به بیماران نمیرسند یا آسیبی ایجاد نمیکنند، نرخهای اندازهگیری شده به شدت به روش تشخیص مورد استفاده بستگی دارد (Resar 2003).
History
دانش خطای دارویی توسط جنبش ایمنی بیمار در اواخر دهه 1990 متحول شد، که در گزارش موسسه پزشکی با عنوان «خطا کردن انسانی است» (Kohn 2000) متبلور گشت و این حوزه را از سرزنش فردی به سمت بازطراحی سیستم سوق داد. بیان مدل خطای انسانی توسط جیمز ریزن (2000) چارچوب مفهومی را فراهم کرد و روشهای اندازهگیری مانند ابزارهای محرک (Resar 2003) و مطالعات عوارض جانبی دارویی سرپایی (Gandhi 2003) به این حوزه پایه کمی داد.
Debates
- خطاهای دارویی چگونه باید به بهترین نحو اندازهگیری شوند؟
- گزارشدهی داوطلبانه تعداد کمی از رویدادها را ثبت میکند، در حالی که بررسی پرونده و ابزارهای محرک تعداد بیشتری را شناسایی میکنند اما در بازده و نیروی کار متفاوت هستند؛ انتخاب روش به شدت بر نرخهای گزارش شده خطا و رویدادهای نامطلوب تأثیر میگذارد و مقایسه بین مطالعات را پیچیده میکند.
Key figures
- James Reason
- Lucian Leape
- David Bates
Related topics
Seminal works
- reason-2000
- kohn-2000
- gandhi-2003
Frequently asked questions
- آیا هر خطای دارویی مضر است؟
- خیر. بسیاری از خطاها قبل از رسیدن به بیمار متوقف میشوند یا آسیبی ایجاد نمیکنند؛ تنها زیرمجموعهای از آنها منجر به یک رویداد نامطلوب دارویی قابل پیشگیری میشود، به همین دلیل خطاها و آسیبها به طور جداگانه اندازهگیری میشوند.
- چرا خطای دارویی به عنوان یک مشکل سیستمی در نظر گرفته میشود؟
- زیرا افراد شایسته زمانی که سیستمها حاوی ضعفهای نهفته هستند، اشتباهات قابل پیشبینی مرتکب میشوند؛ تمرکز بر طراحی سیستم به جای سرزنش فردی در کاهش خطا مؤثرتر است، همانطور که مدل خطای انسانی استدلال میکند.