ارزیابی سیتوپنی و بررسی مغز استخوان

ارزیابی سیتوپنی و بررسی مغز استخوان، استدلال تشخیصی است که با آن کاهش بدون توجیه در یک یا چند رده سلول خونی بررسی می‌شود و نقش معاینه مغز استخوان در این فرآیند مشخص می‌گردد. این ارزیابی دروازه‌ای برای تشخیص اختلالات میلوئیدی کلونال مانند سندرم‌های میلودیسپلاستیک و تمایز آنها از علل واکنشی، تغذیه‌ای و خوش‌خیم کلونال کاهش تعداد سلول‌های خونی است.

Definition

ارزیابی سیتوپنی و بررسی مغز استخوان، رویکرد سیستماتیک بالینی و آزمایشگاهی برای تعیین علت کاهش تعداد یک یا چند رده سلول خونی است که اسمیر خون، مورفولوژی مغز استخوان، سیتوژنتیک و آزمایش کلونالیته مولکولی را برای جداسازی نئوپلاسم‌های میلوئیدی کلونال از علل واکنشی و خوش‌خیم ادغام می‌کند.

Scope

این مدخل به رویکرد مفهومی به سیتوپنی‌ها می‌پردازد تا به یک بیماری خاص: معنای کم‌خونی، نوتروپنی و ترومبوسیتوپنی؛ تمایز بین تولید، تخریب و جداسازی؛ و جایگاه اسمیر خون، آسپیراسیون و بیوپسی مغز استخوان، سیتوژنتیک و آزمایش‌های مولکولی. همچنین به مرز بین هماتوپوئز کلونال و نئوپلازی آشکار می‌پردازد. این یک موضوع مرجع و آموزشی است، نه یک پروتکل تشخیصی یا راهنمای مدیریت.

Core questions

• آیا کاهش تعداد سلول‌ها به دلیل کاهش تولید، افزایش تخریب یا جداسازی است؟
• آیا سیتوپنی نشان‌دهنده یک اختلال کلونال مغز استخوان است یا یک علت واکنشی، تغذیه‌ای یا محیطی دارد؟
• چه زمانی معاینه مغز استخوان توصیه می‌شود و چه چیزی را باید ارزیابی کند؟
• هماتوپوئز کلونال با پتانسیل نامشخص چگونه از سندرم میلودیسپلاستیک تمایز داده می‌شود؟

Key concepts

• سیتوپنی (کم‌خونی، نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، پان‌سیتوپنی)
• تولید در مقابل تخریب در مقابل جداسازی
• پاسخ رتیکولوسیت
• مورفولوژی اسمیر خون محیطی
• آسپیراسیون و بیوپسی ترفین مغز استخوان
• سیتوژنتیک و آزمایش کلونالیته مولکولی
• دیسپلازی
• هماتوپوئز کلونال با پتانسیل نامشخص (CHIP)

Mechanisms

سیتوپنی می‌تواند ناشی از کاهش تولید در مغز استخوان، افزایش تخریب یا از دست دادن محیطی، یا جداسازی در طحال بزرگ‌شده باشد و ارزیابی با هدف تعیین محل مشکل انجام می‌شود. سرنخ‌های محیطی، مانند تعداد رتیکولوسیت‌ها و شاخص‌های گلبول قرمز، و اسمیر خون، با ویژگی‌های دیسپلاستیک یا لکواریتروبلاستیک خود، احتمالات را محدود می‌کنند. هنگامی که اختلال اولیه مغز استخوان مشکوک است، آسپیراسیون و بیوپسی ترفین، سلولاریته، دیسپلازی، درصد بلاست و فیبروز را ارزیابی می‌کنند، در حالی که سیتوژنتیک و توالی‌یابی هدفمند، ناهنجاری‌های کلونال را که یک نئوپلاسم را تعریف می‌کنند، آزمایش می‌کنند (Arber, 2016). یک چالش تفسیری اصلی این است که جهش‌های سوماتیک نیز با افزایش سن در افراد سالم انباشته می‌شوند، وضعیتی که هماتوپوئز کلونال با پتانسیل نامشخص نامیده می‌شود، که باید با وجود یا عدم وجود سیتوپنی و دیسپلازی از سندرم میلودیسپلاستیک تمایز داده شود (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Clinical relevance

یک رویکرد ساختاریافته به سیتوپنی‌ها چیزی است که علل خوش‌خیم و برگشت‌پذیر را از نئوپلاسم‌های میلوئیدی کلونال جدا می‌کند و مبنای امتیازدهی پیش‌آگهی است که پس از تأیید سندرم میلودیسپلاستیک استفاده می‌شود (Greenberg, 2012). این مدخل استدلال تشخیصی را برای مرجع و آموزش توصیف می‌کند؛ آستانه‌های آزمایش یا درمان را در بیماران منفرد مشخص نمی‌کند.

Epidemiology

سیتوپنی‌های خفیف و ایزوله شایع هستند، به ویژه با افزایش سن، و بیشتر آنها به جای نئوپلاسم کلونال، توضیحات واکنشی، تغذیه‌ای یا مرتبط با دارو دارند. هماتوپوئز کلونال با پتانسیل نامشخص در دهه‌های بعدی زندگی شیوع فزاینده‌ای پیدا می‌کند و خطر نسبتاً افزایش‌یافته‌ای از نئوپلازی هماتولوژیک بعدی را به همراه دارد، که تفسیر یک جهش کلونال ایزوله یافت شده در طی بررسی سیتوپنی را چارچوب‌بندی می‌کند (Jaiswal, 2014).

Evidence & guidelines

طبقه‌بندی سازمان بهداشت جهانی، نقاط پایانی تشخیصی ارزیابی مغز استخوان را با تعریف دیسپلازی، آستانه‌های بلاست و ضایعات سیتوژنتیک و مولکولی تعریف‌کننده بیماری مشخص می‌کند (Arber, 2016)، و تعاریف اجماعی، هماتوپوئز کلونال با پتانسیل نامشخص را از سندرم‌های میلودیسپلاستیک آشکار متمایز می‌کنند (Steensma, 2015). پس از تشخیص، سیستم‌های امتیازدهی معتبر، یافته‌های مغز استخوان و خون را به تخمین‌های خطر تبدیل می‌کنند (Greenberg, 2012).

History

معاینه اسمیر خون و مغز استخوان از زمان توسعه رنگ‌آمیزی‌های سلولی، در هماتولوژی مرکزی بوده است، و همبستگی سیستماتیک مورفولوژی مغز استخوان با سیتوژنتیک و سپس ژنتیک مولکولی، ارزیابی سیتوپنی‌ها را به تدریج دقیق‌تر کرد. تشخیص در دهه ۲۰۱۰ مبنی بر اینکه جهش‌های کلونال مرتبط با سن در افراد سالم شایع هستند، که به عنوان هماتوپوئز کلونال با پتانسیل نامشخص رسمی شد، نحوه تفسیر یک یافته کلونال ایزوله در بررسی سیتوپنی را بازتعریف کرد (Jaiswal, 2014; Steensma, 2015).

Debates

چه زمانی یک جهش کلونال در بیمار سیتوپنیک به معنای سندرم میلودیسپلاستیک است؟

جهش‌های سوماتیک هم در هماتوپوئز کلونال خوش‌خیم و هم در سندرم‌های میلودیسپلاستیک رخ می‌دهند، بنابراین یک نشانگر کلونال به تنهایی یک نئوپلاسم را اثبات نمی‌کند؛ تمایز بر اساس وجود یا عدم وجود دیسپلازی و سیتوپنی‌های تعریف‌کننده بیماری است، و دسته مرزی سیتوپنی کلونال با اهمیت نامشخص همچنان مورد بحث است.

Key figures

• David Steensma
• Siddhartha Jaiswal
• Benjamin Ebert
• Rafael Bejar
• Daniel Arber

Seminal works

• jaiswal-2014
• steensma-2015
• arber-2016

Frequently asked questions

چه زمانی برای بررسی کاهش تعداد سلول‌های خونی، معاینه مغز استخوان لازم است؟

معاینه مغز استخوان معمولاً زمانی در نظر گرفته می‌شود که سیتوپنی‌ها بدون توجیه، پایدار یا همراه با ویژگی‌هایی باشند که نشان‌دهنده یک اختلال اولیه مغز استخوان است، مانند سلول‌های دیسپلاستیک یا اسمیر خون لکواریتروبلاستیک، نه برای علل گذرا یا واضحاً واکنشی؛ نشانه‌های دقیق قضاوت‌های بالینی هستند و خارج از محدوده این مدخل مرجع قرار دارند.

هماتوپوئز کلونال با پتانسیل نامشخص چیست؟

این وضعیت به معنای وجود یک جهش سوماتیک مرتبط با سن در سلول‌های خون‌ساز یک فرد سالم بدون سیتوپنی یا دیسپلازی است؛ این وضعیت از سندرم میلودیسپلاستیک متمایز است اما خطر طولانی‌مدت نسبتاً افزایش‌یافته‌ای از نئوپلازی هماتولوژیک را به همراه دارد.