غربالگری و پیشگیری از سرطان

غربالگری و پیشگیری از سرطان در زنان، با هدف تشخیص بیماری پیش از بروز علائم یا پیشگیری کامل از آن انجام می‌شود. سرطان دهانه رحم نمونه بارز این موضوع است: هم پیشگیری اولیه مؤثر (واکسیناسیون HPV) و هم پیشگیری ثانویه مؤثر (غربالگری و درمان ضایعات پیش‌سرطانی) دارد که مجموعاً آن را به یکی از معدود سرطان‌هایی تبدیل کرده است که برای ریشه‌کنی هدف‌گذاری شده است.

Definition

غربالگری سرطان، آزمایش سیستماتیک افراد بدون علامت برای تشخیص سرطان یا پیش‌ساز آن در مرحله اولیه و قابل درمان‌تر است؛ در زنان، این روش بیشتر برای سرطان دهانه رحم توسعه یافته است و پیشگیری اولیه (واکسیناسیون HPV) را با پیشگیری ثانویه (سیتولوژی و آزمایش HPV) ترکیب می‌کند.

Scope

این مدخل به اصول غربالگری در مورد سرطان‌های زنان می‌پردازد، با تمرکز بر سرطان دهانه رحم به عنوان مثال اصلی، زیرا این سرطان دارای فاز پیش‌ساز قابل تشخیص و آزمایش‌های معتبر است. این مدخل غربالگری دهانه رحم را با سرطان‌هایی (مانند سرطان تخمدان) که فاقد غربالگری مؤثر هستند، مقایسه می‌کند و خلاصه‌ای از تغییر از سیتولوژی به غربالگری مبتنی بر HPV را ارائه می‌دهد. این یک موضوع مرجع است و توصیه‌های غربالگری یا درمانی فردی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی یک سرطان را برای غربالگری جمعیتی مناسب می‌سازد؟
• چرا سرطان دهانه رحم قابل غربالگری است در حالی که سرطان تخمدان نیست؟
• غربالگری اولیه مبتنی بر HPV چگونه با سیتولوژی مقایسه می‌شود؟
• واکسیناسیون و غربالگری چگونه در پیشگیری و تلاش‌های ریشه‌کنی سرطان دهانه رحم ترکیب می‌شوند؟

Key concepts

• پیشگیری اولیه در مقابل پیشگیری ثانویه
• فاز پیش‌ساز قابل تشخیص (پیش‌سرطان)
• سیتولوژی دهانه رحم (تست پاپ)
• آزمایش اولیه HPV پرخطر
• حساسیت، ویژگی و تشخیص بیش از حد
• فاصله غربالگری و تریاژ
• استراتژی ریشه‌کنی سرطان دهانه رحم

Mechanisms

غربالگری مؤثر به وجود یک فاز پیش‌بالینی قابل تشخیص برای بیماری و آزمایشی که بتواند آن را به دقت پیدا کند، بستگی دارد. سرطان دهانه رحم با این مدل مطابقت دارد زیرا عفونت HPV پرخطر، ضایعات پیش‌سرطانی داخل اپیتلیالی را طی سال‌ها ایجاد می‌کند و امکان تشخیص و درمان قبل از تهاجم را فراهم می‌آورد. سیتولوژی (تست پاپ) از لحاظ تاریخی بروز سرطان دهانه رحم را کاهش داده است، و کارآزمایی‌های تصادفی بعدی نشان دادند که غربالگری اولیه مبتنی بر HPV محافظت بیشتری در برابر سرطان مهاجم دهانه رحم نسبت به سیتولوژی فراهم می‌کند، زیرا حساسیت بالاتری برای پیش‌سرطان دارد (Ronco, 2014). دستورالعمل‌های اصلی به همین ترتیب به سمت غربالگری مبتنی بر HPV در فواصل طولانی‌تر تغییر کرده‌اند (USPSTF, 2018; Fontham, 2020). پیشگیری اولیه از طریق واکسیناسیون HPV، پیش‌سرطان‌هایی را که در غیر این صورت غربالگری تشخیص می‌داد، کاهش می‌دهد (Lei, 2020). در مقابل، سرطان‌هایی مانند سرطان تخمدان فاقد پیش‌سازی هستند که غربالگری بتواند به طور قابل اعتمادی آن را تشخیص دهد، بنابراین غربالگری مؤثری برای آن‌ها وجود ندارد.

Clinical relevance

درک اصول غربالگری روشن می‌کند که چرا غربالگری و واکسیناسیون سازمان‌یافته دهانه رحم منجر به کاهش چشمگیر سرطان دهانه رحم شده و چرا ریشه‌کنی آن امکان‌پذیر تلقی می‌شود، در عین حال محدودیت‌های غربالگری برای سرطان‌های بدون پیش‌ساز قابل استفاده را نیز توضیح می‌دهد. این مدخل مفاهیم غربالگری را برای مرجع توصیف می‌کند و منبعی برای برنامه‌های غربالگری فردی یا توصیه‌های بالینی نیست.

Epidemiology

در مناطقی که برنامه‌های واکسیناسیون و غربالگری سازمان‌یافته وجود دارد، بروز و مرگ و میر ناشی از سرطان دهانه رحم به طور قابل توجهی کاهش یافته است؛ در مناطقی که این برنامه‌ها وجود ندارند، بار بیماری بالا باقی می‌ماند و نابرابری‌های جهانی مستند شده توسط آربین و همکاران (2020) را ایجاد می‌کند. این الگوها انگیزه استراتژی سازمان جهانی بهداشت برای ریشه‌کنی سرطان دهانه رحم به عنوان یک مشکل بهداشت عمومی از طریق واکسیناسیون، غربالگری و درمان پیش‌سرطان را فراهم می‌کند.

History

سیتولوژی دهانه رحم، که توسط جورج پاپانیکولائو در اواسط قرن بیستم معرفی شد، یکی از اولین ابزارهای موفق غربالگری سرطان بود و در مناطقی که به کار گرفته شد، سرطان دهانه رحم را به طور قابل توجهی کاهش داد. شناسایی HPV به عنوان عامل سرطان دهانه رحم، غربالگری را حول محور تشخیص ویروس بازتعریف کرد؛ سپس کارآزمایی‌های تصادفی برتری غربالگری مبتنی بر HPV را نشان دادند (Ronco, 2014)، و دستورالعمل‌ها بر این اساس به‌روزرسانی شدند (USPSTF, 2018; Fontham, 2020). ترکیب واکسیناسیون و غربالگری، اهداف ریشه‌کنی کنونی را تقویت می‌کند.

Debates

بهترین آزمایش و فاصله غربالگری

آزمایش اولیه HPV حساسیت بیشتری نسبت به سیتولوژی دارد اما ویژگی کمتری دارد، که سوالاتی را در مورد سن شروع ایده‌آل غربالگری، فواصل، تریاژ نتایج مثبت HPV و نقش خودنمونه‌برداری مطرح می‌کند که دستورالعمل‌ها همچنان در حال اصلاح آن‌ها هستند.

غربالگری سرطان‌های بدون پیش‌ساز

برای سرطان‌هایی مانند تخمدان، هیچ استراتژی غربالگری به طور قابل اعتمادی مرگ و میر را کاهش نداده است، که نشان می‌دهد غربالگری تنها زمانی مؤثر است که هم یک فاز پیش‌بالینی قابل تشخیص و هم یک آزمایش دقیق وجود داشته باشد.

Key figures

• Guglielmo Ronco
• Joakim Dillner
• Marc Arbyn
• George Papanicolaou

Seminal works

• ronco-2014
• uspstf-2018
• fontham-2020

Frequently asked questions

چرا غربالگری سرطان دهانه رحم از تست پاپ به آزمایش HPV تغییر کرده است؟

کارآزمایی‌های تصادفی نشان دادند که آزمایش اولیه HPV پرخطر، پیش‌سرطان را با حساسیت بیشتری نسبت به سیتولوژی تشخیص می‌دهد و محافظت بیشتری در برابر سرطان مهاجم دهانه رحم فراهم می‌کند، بنابراین بسیاری از برنامه‌ها اکنون از آزمایش HPV به عنوان غربالگری اولیه استفاده می‌کنند.

چرا غربالگری روتین برای سرطان تخمدان وجود ندارد؟

سرطان تخمدان فاقد یک فاز پیش‌ساز قابل تشخیص قابل اعتماد و یک آزمایش اولیه دقیق است؛ کارآزمایی‌های غربالگری کاهش مرگ و میر را نشان نداده‌اند، بنابراین غربالگری روتین افراد با خطر متوسط توصیه نمی‌شود.