اختلالات خونریزیدهنده و هموستاز
اختلالات خونریزیدهنده و هموستاز، حوزهای از هماتولوژی است که به بررسی چگونگی توقف طبیعی خونریزی در بدن و آنچه در صورت نقص این سیستم رخ میدهد، میپردازد. هموستاز به عملکرد هماهنگ عروق خونی، پلاکتها و فاکتورهای انعقادی پلاسما بستگی دارد؛ هنگامی که هر یک از این اجزا دچار کمبود یا اختلال عملکرد باشد، تعادل میتواند به سمت خونریزی غیرطبیعی متمایل شود، در حالی که لخته شدن بیش از حد یا کنترل نشده، آن را به سمت ترومبوز سوق میدهد. این حوزه، شرایط ارثی و اکتسابی ناشی از این عدم تعادلها را سازماندهی میکند.
Definition
هموستاز فرآیند فیزیولوژیکی است که خونریزی از یک رگ آسیبدیده را از طریق انقباض عروق، تشکیل پلاک پلاکتی و تولید لخته فیبرین متوقف میکند، که توسط مکانیسمهای ضد انعقادی و فیبرینولیتیک متعادل میشود؛ اختلالات خونریزیدهنده شرایطی هستند که در آن این فرآیند مختل شده و تمایل به خونریزی غیرطبیعی یا لخته شدن غیرطبیعی ایجاد میکنند.
Scope
این حوزه شامل فیزیولوژی هموستاز طبیعی — پاسخ عروقی، هموستاز اولیه (پلاکتی)، آبشار انعقادی و فیبرینولیز — و اختلالاتی است که از نقص در هر یک از این مراحل ناشی میشوند. این موارد شامل کمبودهای فاکتور ارثی مانند هموفیلیها و بیماری فون ویلبراند، اختلالات کمی و کیفی پلاکت، انعقادهای مصرفی مانند انعقاد درونرگی منتشر (DIC)، و حالات پیشترومبوتیک که تحت عنوان ترومبوفیلی گروهبندی میشوند، است. این یک نقشه مرجع-آموزشی از موضوع است، نه منبعی برای دستورالعملهای تشخیصی یا درمانی.
Sub-topics
Core questions
- کدام جزء هموستاز — رگ، پلاکت، فاکتور انعقادی یا فیبرینولیز — مسئول یک تمایل خاص به خونریزی یا لخته شدن است؟
- مکانیسمهای ارثی و اکتسابی چگونه در ایجاد اختلال در تعادل هموستاتیک متفاوت هستند؟
- آزمایشهای آزمایشگاهی شمارش پلاکت، زمانهای انعقادی و سطوح فاکتورهای خاص چگونه یک نقص را در سیستم هموستاتیک مشخص میکنند؟
Key concepts
- هموستاز اولیه (چسبندگی و تجمع پلاکتها)
- هموستاز ثانویه (آبشار انعقادی)
- فیبرینولیز
- تعادل هموستاتیک بین خونریزی و ترومبوز
- انعقادپذیری ارثی در مقابل اکتسابی
- انعقادپذیری مصرفی
- ترومبوفیلی و هایپرکوآگولابلیتی
Mechanisms
هموستاز طبیعی در مراحل همپوشان پیش میرود. آسیب عروقی ابتدا باعث انقباض عروق موضعی میشود؛ سپس فاکتور فون ویلبراند در گردش، پلاکتها را به زیراندوتلیوم در معرض پیوند میدهد و پلاکتهای فعال شده برای تشکیل یک پلاک اولیه تجمع مییابند. آبشار انعقادی، مجموعهای از فعالسازیهای پروتئاز پلاسما، ترومبین تولید میکند که فیبرینوژن را به فیبرین تبدیل کرده و پلاک را تثبیت میکند. ضد انعقادهای طبیعی (آنتیترومبین، پروتئین C، پروتئین S) و سیستم فیبرینولیتیک، لخته را مهار کرده و در نهایت بازسازی میکنند. اختلالات خونریزیدهنده زمانی ایجاد میشوند که یک مرحله در این زنجیره دچار کمبود یا نقص باشد — برای مثال، عدم وجود فاکتور VIII یا IX در هموفیلیها، فاکتور فون ویلبراند ناکافی یا با عملکرد نامناسب، پلاکتهای بسیار کم یا با عملکرد ضعیف، یا در انعقاد درونرگی منتشر، فعالسازی سیستمیک که فاکتورها و پلاکتها را مصرف میکند. همین چارچوب، ترومبوفیلی را توضیح میدهد، جایی که از دست دادن کنترل ضد انعقادی، تعادل را به سمت لخته شدن تغییر میدهد.
Clinical relevance
این حوزه زیربنای نحوه استدلال پزشکان در مورد بیماری است که خونریزی بیش از حد یا لخته شدن نامناسب دارد، و چارچوبی برای تفسیر آزمایشگاهی شمارش پلاکت، زمان پروترومبین و زمان ترومبوپلاستین جزئی فعال شده، و سنجش فاکتورها فراهم میکند. به عنوان یک نقشه مرجع، این حوزه نحوه مفهومسازی و مطالعه این اختلالات را توصیف میکند؛ اما آستانههای تشخیصی فردی یا توصیههای درمانی را ارائه نمیدهد.
Epidemiology
شرایط در این حوزه از شایع تا نادر متغیر است. بیماری فون ویلبراند شایعترین اختلال خونریزیدهنده ارثی است، هموفیلی A و B شرایط نادر وابسته به X هستند، ترومبوسیتوپنی در بسیاری از محیطهای پزشکی مشاهده میشود، انعقاد درونرگی منتشر به عنوان عارضهای از سپسیس، تروما و اورژانسهای مامایی رخ میدهد، و ترومبوفیلیهای ارثی مانند فاکتور V لیدن در جمعیتهای با تبار اروپایی نسبتاً شایع هستند. فراوانیهای دقیق در مدخلهای موضوعی جداگانه پوشش داده شدهاند.
Evidence & guidelines
مراقبت در این حوزه بر اساس دستورالعملهای بینالمللی، از جمله دستورالعملهای فدراسیون جهانی هموفیلی برای مدیریت هموفیلی و دستورالعملهای مشترک ASH/ISTH برای بیماری فون ویلبراند و ترومبوسیتوپنی ایمنی، است. این اسناد در سطح موضوع ارجاع داده شدهاند؛ این مدخل به جای بازتولید توصیههای آنها، حوزه را خلاصه میکند.
History
درک مدرن از هموستاز از توصیف آبشار انعقادی در اواسط قرن بیستم و شناسایی تدریجی فاکتورهای انعقادی فردی نشأت گرفت. هموفیلیها، که قرنها از نظر بالینی شناخته شده بودند، با جداسازی فاکتورهای VIII و IX از نظر مولکولی تعریف شدند، در حالی که فاکتور فون ویلبراند به عنوان یک پروتئین چسبنده متمایز شناسایی شد. کشف مقاومت به پروتئین C فعال شده و فاکتور V لیدن در دهه 1990، ترومبوز ارثی را بازتعریف کرد و تصویری را تکمیل نمود که در آن هم اختلالات خونریزیدهنده و هم اختلالات لخته شدن به عنوان اختلالات یک سیستم یکپارچه درک میشوند.
Key figures
- Pier Mannucci
- Edward Tuddenham
- Frits Leebeek
- Marcel Levi
- Björn Dahlbäck
Related topics
Seminal works
- mannucci-tuddenham-2001
- leebeek-eikenboom-2016
- levi-tencate-1999
- connors-2017
Frequently asked questions
- تفاوت بین اختلال خونریزیدهنده و اختلال ترومبوتیک چیست؟
- هر دو از اختلالات یک سیستم هموستاتیک مشابه ناشی میشوند. اختلال خونریزیدهنده نشاندهنده اختلال در تشکیل لخته — ناشی از کمبود پلاکتها یا فاکتورهای انعقادی — است، در حالی که اختلال ترومبوتیک (ترومبوفیلی) نشاندهنده تمایل به تشکیل لخته به طور نامناسب است که اغلب ناشی از از دست دادن کنترل ضد انعقادی طبیعی است.
- چرا این شرایط با هم گروهبندی میشوند؟
- همه آنها از یک فرآیند یکپارچه هموستاز نشأت میگیرند. گروهبندی آنها روشن میکند که نقص در هر نقطه — رگ، پلاکت، فاکتور انعقادی یا مسیر ضد انعقادی — یک تعادل واحد را به سمت خونریزی غیرطبیعی یا لخته شدن غیرطبیعی تغییر میدهد.