Principios de cribado y evaluación de pruebas

Los principios de cribado y la evaluación de pruebas son conceptos transversales que se utilizan para juzgar si una prueba y un programa de cribado son valiosos. Abarcan los criterios que una condición y una prueba deben cumplir antes de que se ofrezca el cribado, las medidas del rendimiento de la prueba, como la sensibilidad y el valor predictivo, y los sesgos que pueden hacer que el cribado parezca beneficioso cuando no lo es.

Definition

Los principios de cribado y la evaluación de pruebas son el conjunto de criterios y medidas cuantitativas utilizados para evaluar si el cribado de una población asintomática para una enfermedad produce más beneficios que daños, incluyendo la sensibilidad, especificidad, valor predictivo de la prueba y los sesgos peculiares del cribado.

Scope

Este tema proporciona el conjunto de herramientas conceptuales que subyacen a todo cribado de cáncer específico de órgano: el marco de Wilson y Jungner, las características operativas de una prueba y los sesgos de tiempo de adelanto (lead-time), tiempo de duración (length-time) y sobrediagnóstico que hacen de la mortalidad el criterio de valoración decisivo. Es una referencia metodológica y no un consejo clínico sobre ninguna prueba específica.

Core questions

• ¿Qué condiciones deben satisfacer una enfermedad, una prueba y un programa antes de que se justifique el cribado?
• ¿Cómo se definen e interpretan la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo de una prueba de cribado?
• ¿Por qué un diagnóstico más temprano puede parecer beneficioso a través de los sesgos de tiempo de adelanto y tiempo de duración, incluso cuando no salva vidas?

Key concepts

• Criterios de Wilson y Jungner
• Sensibilidad y especificidad
• Valor predictivo positivo y negativo
• Prevalencia de la enfermedad y valor predictivo
• Fase preclínica detectable
• Sesgo de tiempo de adelanto (lead-time bias)
• Sesgo de tiempo de duración (length-time bias)
• Sobrediagnóstico
• Mortalidad como criterio de valoración principal

Mechanisms

Wilson y Jungner (1968) establecieron los criterios que debe cumplir un programa de cribado: la condición debe ser un problema de salud importante con una etapa latente reconocible, debe existir una prueba adecuada y aceptable, y un tratamiento aceptado y eficaz para los detectados. El valor de una prueba se describe por su sensibilidad (la proporción de personas con la enfermedad que dan positivo) y especificidad (la proporción de personas sin la enfermedad que dan negativo); la relevancia de un resultado positivo depende adicionalmente de la prevalencia de la enfermedad a través del valor predictivo positivo. Fundamentalmente, debido a que el cribado detecta la enfermedad en una fase preclínica detectable, un diagnóstico más temprano alarga automáticamente la supervivencia medida (sesgo de tiempo de adelanto) y detecta preferentemente los casos de crecimiento lento (sesgo de tiempo de duración), y puede detectar enfermedades que nunca habrían causado daño (sobrediagnóstico); estos sesgos significan que una reducción en la mortalidad por causa específica, idealmente a partir de un ensayo aleatorizado, es el criterio de valoración que demuestra el beneficio (Rothman, 2008).

Clinical relevance

Estos principios son la base sobre la cual los organismos expertos deciden si recomendar un programa de cribado de cáncer y cómo interpretar su evidencia, incluyendo la ponderación del beneficio en la mortalidad frente al sobrediagnóstico observado en el cribado de mama (Marmot, 2012). La entrada describe el marco de evaluación como referencia; no es una guía para el cribado de ningún individuo.

History

La monografía de Wilson y Jungner de 1968 para la Organización Mundial de la Salud codificó los principios para evaluar el cribado que siguen siendo una piedra angular, y trabajos posteriores los revisaron y extendieron para nuevos contextos como el cribado genómico (Andermann, 2008). Paralelamente, los epidemiólogos formalizaron los sesgos peculiares del cribado, el tiempo de adelanto, el tiempo de duración y el sobrediagnóstico, estableciendo por qué se requiere evidencia aleatorizada de reducción de la mortalidad, en lugar de una supervivencia mejorada, para demostrar que un programa funciona (Rothman, 2008).

Debates

Si los criterios clásicos de cribado necesitan actualización

Los criterios de Wilson y Jungner se formularon para el cribado de una sola enfermedad y centrado en el tratamiento; los avances como las pruebas moleculares y genómicas, y una mayor atención al sobrediagnóstico y la elección informada, han impulsado propuestas para revisar y sintetizar los criterios para el cribado contemporáneo.

Key figures

• J. M. G. Wilson
• Gunnar Jungner
• Kenneth Rothman
• Anne Andermann

Seminal works

• wilson-jungner-1968

Frequently asked questions

¿Qué es el sesgo de tiempo de adelanto (lead-time bias)?

El sesgo de tiempo de adelanto es el aparente alargamiento de la supervivencia que ocurre simplemente porque el cribado adelanta la fecha del diagnóstico; la persona puede no vivir más en general, pero la supervivencia medida desde el diagnóstico parece más larga, por lo que se utiliza la mortalidad en lugar de la supervivencia para juzgar el cribado.

¿Por qué la misma prueba funciona de manera diferente en distintas poblaciones?

La sensibilidad y la especificidad describen la prueba en sí, pero el valor predictivo positivo, la probabilidad de que un resultado positivo refleje una enfermedad verdadera, también depende de cuán común sea la enfermedad; en una población de baja prevalencia, una mayor proporción de resultados positivos serán falsos positivos.