Sesgo de adelanto (lead-time), sesgo de sobredetección (length-time) y sobrediagnóstico

El cribado puede hacer que la detección temprana parezca beneficiosa incluso cuando no lo es, porque tres distorsiones sistemáticas inflan el beneficio aparente: el sesgo de adelanto (lead-time bias) alarga la supervivencia medida sin posponer la muerte, el sesgo de sobredetección (length-time bias) detecta preferentemente enfermedades de crecimiento lento, y el sobrediagnóstico detecta enfermedades que nunca habrían causado daño. Reconocer estos sesgos es esencial para juzgar si un programa de cribado realmente salva vidas.

Definition

El sesgo de adelanto es el aparente alargamiento de la supervivencia causado únicamente por diagnosticar una enfermedad antes; el sesgo de sobredetección es la sobrerrepresentación de enfermedades de progresión lenta y menos agresivas entre los casos detectados por cribado; y el sobrediagnóstico es la detección de una enfermedad que nunca habría producido síntomas o la muerte durante la vida de la persona.

Scope

Este tema explica el sesgo de adelanto, el sesgo de sobredetección (y su forma extrema, el sobrediagnóstico), cómo distorsionan las estadísticas de supervivencia y por qué la mortalidad específica por enfermedad de los ensayos aleatorizados es el antídoto. Es un tema metodológico para evaluar la evidencia del cribado, no un consejo sobre si una persona debe someterse a cribado.

Core questions

• ¿Cómo el diagnóstico temprano de una enfermedad alarga las estadísticas de supervivencia sin retrasar la muerte?
• ¿Por qué el cribado periódico detecta preferentemente enfermedades de crecimiento lento?
• ¿Qué es el sobrediagnóstico y cómo se distingue de un falso positivo?
• ¿Por qué la supervivencia desde el punto de detección es una medida engañosa del beneficio del cribado?
• ¿Qué diseños de estudio y criterios de valoración protegen contra estos sesgos?

Key concepts

• Sesgo de adelanto (lead-time bias)
• Sesgo de sobredetección (length-time bias)
• Sobrediagnóstico
• Sobretratamiento
• Criterios de valoración de supervivencia versus mortalidad
• Enfermedad indolente versus agresiva
• Mortalidad específica por enfermedad de ensayos aleatorizados

Mechanisms

El sesgo de adelanto surge porque la supervivencia se mide convencionalmente desde el diagnóstico: adelantar el diagnóstico añade el tiempo de adelanto a la supervivencia medida, incluso si el momento de la muerte no cambia. El sesgo de sobredetección surge porque los tumores de progresión lenta pasan más tiempo en una fase preclínica detectable, por lo que un cribado periódico tiene más probabilidades de detectarlos que los de crecimiento rápido que se manifiestan como síntomas entre cribados; el grupo cribado se enriquece así con enfermedades de mejor pronóstico. El sobrediagnóstico es el caso límite del sesgo de sobredetección, en el que la enfermedad detectada es tan indolente (o es probable que la persona muera de otra cosa primero) que nunca habría causado daño. Debido a que los tres inflan las estadísticas de supervivencia sin reducir necesariamente las muertes, la mortalidad específica por enfermedad medida en una comparación aleatorizada de poblaciones cribadas versus no cribadas es la salvaguarda estándar.

Clinical relevance

Estos sesgos explican por qué una prueba de cribado puede aumentar la supervivencia a cinco años y el número de diagnósticos, mientras que la mortalidad general permanece inalterada, y por qué el sobrediagnóstico conduce al tratamiento de enfermedades que nunca amenazaron a la persona. Los conceptos son fundamentales para evaluar la evidencia del cribado; describen cómo se mide el beneficio y cómo este puede ser exagerado, y no son una guía para las decisiones individuales de cribado.

Epidemiology

El sobrediagnóstico se ha inferido a partir de tendencias poblacionales en las que la incidencia de un cáncer detectado por cribado aumenta drásticamente después de la introducción de un programa sin una disminución concomitante de la enfermedad avanzada o la mortalidad, un patrón documentado para el cribado mamográfico del cáncer de mama por Bleyer y Welch (2012). Preocupaciones similares se aplican al cáncer de próstata, tiroides y otros cánceres con reservorios de enfermedad indolente, como lo discuten Esserman y sus colegas (2009) y Welch y Black (2010).

Evidence & guidelines

Debido a que la supervivencia y la incidencia son vulnerables a estos sesgos, las evaluaciones del cribado se basan en ensayos aleatorizados con la mortalidad específica por enfermedad como criterio de valoración principal, y cada vez más informan estimaciones de sobrediagnóstico junto con la reducción de la mortalidad. Los organismos de guías ahora sopesan explícitamente la magnitud del sobrediagnóstico al recomendar a favor o en contra de los programas, lo que refleja la redefinición del beneficio y el daño del cribado en la literatura revisada por Welch y Black (2010) y Esserman y sus colegas (2009).

History

El sesgo de adelanto y el sesgo de sobredetección se articularon a medida que el cribado se expandió a mediados del siglo XX y los clínicos notaron que la detección temprana mejoraba las estadísticas de supervivencia sin ganancias claras en la mortalidad. El sobrediagnóstico se convirtió en el centro del debate sobre el cribado en las décadas de 2000 y 2010, ya que los análisis ecológicos del cribado de mama y próstata mostraron una incidencia creciente sin disminuciones proporcionales en la enfermedad avanzada, lo que provocó llamamientos para redefinir cómo se comunica el beneficio del cribado.

Debates

¿Qué tan grande es el sobrediagnóstico en el cribado del cáncer?

Las estimaciones de la proporción de cánceres detectados por cribado que están sobrediagnosticados varían ampliamente según el cáncer y el método, porque el sobrediagnóstico no se puede observar en un individuo y debe inferirse a partir de tendencias poblacionales o un seguimiento prolongado de ensayos, lo que deja la magnitud en disputa.

¿Debería rediseñarse el cribado para reducir el sobrediagnóstico?

Las propuestas incluyen elevar los umbrales de detección, alargar los intervalos, estratificar por riesgo a quién se somete a cribado y renombrar las lesiones indolentes para desalentar el sobretratamiento, cada una de las cuales sacrifica cierta sensibilidad por menos daños.

Key figures

• H. Gilbert Welch
• William C. Black
• Laura Esserman
• Archie Bleyer

Seminal works

• welch-black-2010
• bleyer-welch-2012
• esserman-2009

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre sobrediagnóstico y un falso positivo?

Un falso positivo es un resultado positivo en el cribado en alguien que no tiene la enfermedad, resuelto mediante pruebas adicionales. El sobrediagnóstico es un diagnóstico verdadero de una enfermedad real que nunca habría causado síntomas o la muerte; la patología es genuina, pero detectarla y tratarla no aporta ningún beneficio y conlleva riesgos de daño.

¿Por qué una mejor supervivencia a cinco años no es suficiente para demostrar que un programa de cribado funciona?

La supervivencia se mide desde el diagnóstico, por lo que detectar la enfermedad antes (sesgo de adelanto) y detectar preferentemente enfermedades de crecimiento lento (sesgo de sobredetección) puede aumentar las estadísticas de supervivencia sin que nadie viva más tiempo; se necesita una disminución de la mortalidad específica por enfermedad, idealmente de un ensayo aleatorizado, para demostrar un beneficio real.