Prevención y cribado secundarios

La prevención secundaria tiene como objetivo detectar enfermedades crónicas de forma temprana —idealmente en una fase presintomática o preclínica— para que el tratamiento pueda iniciarse cuando sea más eficaz y los resultados puedan mejorarse. El cribado, la aplicación sistemática de una prueba a personas aparentemente sanas para identificar a aquellas que probablemente tienen o desarrollarán una enfermedad, es la principal herramienta de la prevención secundaria y se rige por un conjunto bien establecido de criterios de evaluación.

Definition

La prevención secundaria comprende medidas que identifican y tratan la enfermedad en una etapa temprana o presintomática para detener o ralentizar su progresión; el cribado es la prueba sistemática de personas asintomáticas para detectar dicha enfermedad temprana o sus precursores.

Scope

Este tema cubre la lógica de la detección temprana, los criterios de Wilson y Jungner para un programa de cribado aceptable, las medidas de rendimiento utilizadas para evaluar las pruebas de cribado y los sesgos característicos (sesgo por adelanto diagnóstico y sesgo por sobredetección, sobrediagnóstico) que complican la interpretación del beneficio del cribado. Es de carácter educativo-referencial y no constituye una recomendación a favor o en contra de ninguna prueba de cribado específica.

Core questions

• ¿Qué condiciones deben cumplirse para que un programa de cribado valga la pena?
• ¿Cómo se evalúan las pruebas de cribado y por qué la mortalidad es el criterio de valoración preferido?
• ¿Cómo distorsionan el beneficio aparente el sesgo por adelanto diagnóstico, el sesgo por sobredetección y el sobrediagnóstico?
• ¿Cuándo puede la detección temprana causar un daño neto en lugar de un beneficio neto?

Key concepts

• Detección temprana
• Criterios de Wilson y Jungner
• Sensibilidad y especificidad
• Valor predictivo positivo y negativo
• Sesgo por adelanto diagnóstico
• Sesgo por sobredetección
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento

Mechanisms

El cribado funciona detectando la enfermedad durante la fase preclínica detectable, de modo que la intervención comienza antes en la historia natural de lo que lo haría después de la aparición de los síntomas. Si la detección temprana se traduce en mejores resultados depende de si el tratamiento temprano es más eficaz. El valor de un programa se basa conjuntamente en la precisión de la prueba (sensibilidad y especificidad), la prevalencia de la afección (que impulsa el valor predictivo) y la existencia de un tratamiento temprano eficaz. El beneficio aparente puede verse inflado por el sesgo por adelanto diagnóstico (la supervivencia medida desde un diagnóstico anterior parece más larga sin ninguna ganancia real), el sesgo por sobredetección (el cribado detecta preferentemente los casos de progresión lenta) y el sobrediagnóstico (detección de una enfermedad que nunca habría causado daño), todo lo cual debe controlarse, idealmente mediante ensayos aleatorizados con criterios de valoración de mortalidad.

Clinical relevance

Los programas de cribado de cánceres y riesgo cardiometabólico son actividades centrales de los servicios de salud preventiva, y el marco de evaluación guía qué programas se ofrecen. La comprensión de los sesgos del cribado ayuda a los profesionales a interpretar las estadísticas del programa y a comunicar los beneficios y los daños. Esta entrada explica cómo se evalúa el cribado y no recomienda pruebas o intervalos específicos para ningún individuo.

Epidemiology

El cribado de enfermedades crónicas es más defendible cuando la afección es común, tiene una etapa temprana reconocible y un tratamiento temprano eficaz. La evidencia aleatorizada sustenta algunos programas —por ejemplo, el National Lung Screening Trial demostró que el cribado con tomografía computarizada de baja dosis redujo la mortalidad por cáncer de pulmón en fumadores empedernidos en relación con la radiografía de tórax—, mientras que para otras afecciones el equilibrio entre el beneficio y el daño sigue siendo controvertido. El sobrediagnóstico se reconoce ahora como un daño material en varios entornos de cribado establecidos.

Evidence & guidelines

Los principios de Wilson y Jungner, publicados por la OMS en 1968, siguen siendo los criterios fundamentales para juzgar si debe introducirse un programa de cribado, y continúan siendo citados y actualizados. Las recomendaciones específicas de cada programa son emitidas por los comités nacionales de cribado y los grupos de trabajo de servicios preventivos, y se basan en evidencia aleatorizada y observacional que varía en fuerza según la afección.

History

El cribado sistemático se expandió a mediados del siglo XX junto con el aumento de las enfermedades crónicas. La monografía de Wilson y Jungner de 1968 de la OMS codificó los principios para decidir cuándo se justifica el cribado, y estos criterios han anclado el campo desde entonces. Las décadas posteriores trajeron grandes ensayos de cribado aleatorizados y un creciente reconocimiento del sobrediagnóstico, lo que reconfiguró cómo se sopesan los beneficios y los daños de la detección temprana.

Debates

Sobrediagnóstico y los límites de la detección temprana

Las pruebas más sensibles detectan más anomalías, algunas de las cuales nunca habrían progresado hasta causar síntomas o la muerte; cuantificar el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, y sopesarlos frente al beneficio de la mortalidad, es un desafío central y sin resolver en la evaluación del cribado.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunnar Jungner

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• nlst-2011

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre cribado y diagnóstico?

El cribado aplica una prueba a personas aparentemente sanas para identificar a aquellas que tienen más probabilidades de tener una afección; no es en sí mismo un diagnóstico. Las personas que dan positivo en el cribado necesitan una evaluación diagnóstica adicional para confirmar o excluir la enfermedad.

¿Por qué un programa de cribado puede hacer más daño que bien?

El cribado puede causar daño a través de falsos positivos y la ansiedad y el seguimiento que desencadenan, y a través del sobrediagnóstico —detectar una enfermedad que nunca habría causado síntomas, lo que lleva a un tratamiento innecesario—. Un programa solo vale la pena cuando los beneficios superan claramente estos daños.