Cribado de cáncer de mama

El cribado de cáncer de mama examina a mujeres asintomáticas, principalmente mediante mamografía, para detectar el cáncer de mama en una etapa más temprana de lo que se presentaría de otro modo. A diferencia del cribado cervical y colorrectal, generalmente detecta el cáncer en una etapa más temprana en lugar de eliminar precursores, y el equilibrio entre su beneficio en la mortalidad y los daños, como el sobrediagnóstico, es una de las cuestiones más ampliamente debatidas en el cribado.

Definition

El cribado de cáncer de mama es el examen de individuos asintomáticos, principalmente mediante mamografía, para detectar el cáncer de mama en una etapa más temprana y potencialmente más tratable.

Scope

Este tema aborda la mamografía como la principal modalidad de cribado, la evidencia de ensayos aleatorizados y revisiones sobre si reduce la mortalidad por cáncer de mama, y los daños reconocidos de los falsos positivos y el sobrediagnóstico que impulsan el desacuerdo sobre la edad y el intervalo. Es un relato de referencia de la evidencia y la controversia; no ofrece consejos individuales de cribado.

Core questions

• ¿Reduce el cribado mamográfico la mortalidad por cáncer de mama y en qué medida?
• ¿Qué magnitud tiene el sobrediagnóstico y cómo debe sopesarse frente al beneficio en la mortalidad?
• ¿Cómo modifican la edad de inicio y el intervalo de cribado este equilibrio entre beneficios y daños?

Key concepts

• Mamografía
• Reducción de la mortalidad por causa específica
• Sobrediagnóstico
• Resultados falsos positivos
• Segunda llamada y biopsia
• Densidad mamaria
• Compensaciones entre edad e intervalo

Mechanisms

La mamografía obtiene imágenes de la mama para revelar masas y microcalcificaciones que pueden representar un cáncer demasiado pequeño para ser palpable, permitiendo el diagnóstico en una etapa más temprana cuando el tratamiento suele ser más eficaz. El beneficio previsto es una reducción de la mortalidad por cáncer de mama, demostrado en ensayos aleatorizados y cuantificado en revisiones posteriores (Nelson, 2009; Marmot, 2012). Esta misma detección temprana produce daños: algunos cánceres detectados por cribado, particularmente el carcinoma ductal in situ y los tumores invasivos de crecimiento lento, nunca habrían causado síntomas o la muerte en la vida de una persona, por lo que su detección constituye un sobrediagnóstico y puede llevar a un sobretratamiento; el cribado también genera segundas llamadas y biopsias por falsos positivos (Gøtzsche, 2013).

Clinical relevance

Los programas de cribado mamográfico están muy extendidos en la atención primaria y la salud pública, y los principales organismos emiten recomendaciones diferentes sobre la edad de inicio y el intervalo para mujeres con riesgo promedio (Oeffinger, 2015). Esta entrada resume la evidencia y los puntos de desacuerdo como referencia; no es una recomendación y no especifica quién debe someterse a cribado.

Epidemiology

Los ensayos aleatorizados y las revisiones agrupadas indican que invitar a las mujeres al cribado mamográfico reduce la mortalidad por cáncer de mama, con un beneficio relativo comúnmente estimado en torno a un quinto en revisiones como la del Independent UK Panel, aunque las estimaciones varían según la calidad y la época de los ensayos (Marmot, 2012). Las estimaciones de sobrediagnóstico difieren ampliamente entre los análisis, una divergencia que explica en gran medida por qué los organismos expertos llegan a conclusiones diferentes sobre el valor neto del cribado (Gøtzsche, 2013).

History

Los ensayos aleatorizados de mamografía desde la década de 1960 en adelante, comenzando con el Health Insurance Plan study y los Swedish two-county trials, establecieron que el cribado podía reducir la mortalidad por cáncer de mama y llevaron a la expansión de los programas poblacionales. A partir de la década de 2000, las revisiones sistemáticas enfatizaron cada vez más los daños de los falsos positivos y el sobrediagnóstico, produciendo evaluaciones muy diferentes del beneficio neto e impulsando revisiones independientes para conciliar la evidencia (Marmot, 2012; Gøtzsche, 2013).

Debates

¿Qué magnitud tiene el sobrediagnóstico derivado del cribado mamográfico?

Las estimaciones de la proporción de cánceres detectados por cribado que son sobrediagnosticados varían desde un pequeño porcentaje hasta un tercio o más, dependiendo del método y las suposiciones; dado que el sobrediagnóstico es el principal daño que se sopesa frente al beneficio en la mortalidad, esta incertidumbre impulsa el desacuerdo entre los organismos que elaboran las guías.

Key figures

• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche
• Heidi Nelson
• Kevin Oeffinger

Seminal works

• marmot-2012
• nelson-2009

Frequently asked questions

¿Por qué el cribado de cáncer de mama es más controvertido que el cribado cervical o colorrectal?

La mamografía principalmente detecta el cáncer en una etapa más temprana en lugar de eliminar precursores, y una parte significativa de los cánceres detectados podría no haber causado nunca daño; este sobrediagnóstico, cuya magnitud es incierta, debe sopesarse frente al beneficio en la mortalidad, razón por la cual los grupos de expertos discrepan sobre la edad y el intervalo.

¿Qué es el sobrediagnóstico en el cribado mamario?

El sobrediagnóstico es la detección de un cáncer de mama que nunca habría producido síntomas o causado la muerte durante la vida de la persona; dado que no se puede distinguir de un cáncer dañino en el momento del diagnóstico, puede llevar a un tratamiento que no aporta ningún beneficio.