Principios de la prevención y el cribado del cáncer

Los principios de la prevención y el cribado del cáncer describen cómo se reduce la carga del cáncer antes de que se vuelva incurable, eliminando las causas (prevención primaria) y detectando el cáncer o sus precursores lo suficientemente temprano como para cambiar los resultados (prevención secundaria a través del cribado). Una parte central del tema es el conjunto de criterios, originados por Wilson y Jungner, que determinan cuándo se justifica el cribado de una población aparentemente sana y cuándo puede causar más daño que bien.

Definition

La prevención del cáncer comprende acciones que reducen la incidencia (primaria), detectan y tratan la enfermedad en etapa temprana (secundaria), o limitan las complicaciones de la enfermedad establecida (terciaria); el cribado del cáncer es la aplicación sistemática de una prueba a una población asintomática para identificar individuos con probabilidad de tener un cáncer o una lesión precursora, quienes luego se someten a una evaluación adicional.

Scope

El tema abarca los niveles de prevención, la justificación y los requisitos previos para el cribado poblacional, las medidas de rendimiento utilizadas para evaluar las pruebas y programas de cribado, y los sesgos y daños característicos —el sesgo por adelanto diagnóstico (lead-time bias), el sesgo por duración (length bias) y el sobrediagnóstico— que complican la evaluación de la detección temprana. Es material de referencia sobre principios y no es un cronograma de quién debe someterse a cribado o cómo.

Core questions

• ¿Qué distingue la prevención primaria, secundaria y terciaria del cáncer?
• ¿Qué condiciones deben cumplir un cáncer y una prueba para que se justifique el cribado poblacional?
• ¿Cómo se evalúan las pruebas y programas de cribado, y qué sesgos distorsionan las comparaciones ingenuas de supervivencia?
• ¿Cuáles son los daños del cribado, incluidos los falsos positivos y el sobrediagnóstico, y cómo se equilibran los beneficios y los daños?

Key concepts

• Prevención primaria, secundaria y terciaria
• Criterios de Wilson-Jungner
• Sensibilidad y especificidad
• Valor predictivo positivo y negativo
• Sesgo por adelanto diagnóstico (Lead-time bias)
• Sesgo por duración (Length-time bias)
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento
• Reducción de la mortalidad como criterio de valoración clave

Key theories

Criterios de cribado de Wilson-Jungner

El cribado se justifica solo cuando la condición es un problema de salud importante con una etapa temprana reconocible, existe una prueba adecuada y aceptable, un tratamiento aceptado mejora los resultados cuando se aplica temprano, y los beneficios del programa superan sus costos y daños.

Sobrediagnóstico en la detección temprana

El cribado puede detectar cánceres indolentes que nunca habrían causado síntomas o la muerte, lo que lleva al sobrediagnóstico y al sobretratamiento, por lo que las ganancias aparentes en la supervivencia deben interpretarse en relación con esto y con los sesgos por adelanto diagnóstico y por duración.

Mechanisms

La prevención primaria reduce la incidencia al eliminar las causas (por ejemplo, reduciendo el consumo de tabaco o vacunando contra infecciones oncogénicas); la prevención secundaria reduce la mortalidad al detectar el cáncer o las lesiones precursoras temprano, cuando el tratamiento es más efectivo. Si el cribado es útil depende de las características de la enfermedad y de la prueba codificadas por Wilson y Jungner, y de la demostración de una reducción genuina de la mortalidad específica por enfermedad en lugar de una mera supervivencia más prolongada desde el diagnóstico. Tres sesgos amenazan este último juicio: el sesgo por adelanto diagnóstico (lead-time bias) (un diagnóstico más temprano alarga la supervivencia medida sin posponer la muerte), el sesgo por duración (length bias) (el cribado detecta preferentemente tumores de crecimiento más lento y mejor pronóstico), y el sobrediagnóstico (detección de cánceres que nunca habrían llegado a ser clínicamente significativos). Por lo tanto, los programas se evalúan por su efecto en la mortalidad y el beneficio neto, equilibrando la detección con los falsos positivos, los daños de la evaluación diagnóstica y el sobretratamiento.

Clinical relevance

Estos principios explican por qué algunos cánceres se criban a nivel poblacional y otros no, y por qué las recomendaciones de cribado sopesan los beneficios frente a los daños en lugar de asumir que más temprano es siempre mejor. La entrada presenta el razonamiento detrás de la prevención y el cribado como conocimiento de referencia; no establece qué individuos deben someterse a cribado, a qué edad o con qué frecuencia, ya que estas son cuestiones para las guías actuales y el juicio clínico.

Epidemiology

Los programas de cribado para el cáncer cervical y colorrectal, entre otros, se han asociado con reducciones en la incidencia o la mortalidad a nivel poblacional, mientras que los debates sobre el cribado de mama y próstata ilustran la dificultad de separar el verdadero beneficio en mortalidad del sobrediagnóstico. Paralelamente, la prevención primaria dirigida a causas modificables aborda una gran parte, potencialmente evitable, de la carga global del cáncer.

History

La lógica moderna del cribado se estableció en la monografía de 1968 de la Organización Mundial de la Salud de Wilson y Jungner, cuyos criterios aún sustentan la política de cribado. A medida que se expandieron los programas organizados de cribado del cáncer, los metodólogos aclararon cómo los sesgos por adelanto diagnóstico y por duración inflan las comparaciones de supervivencia y, desde finales del siglo XX en adelante, llevaron el problema del sobrediagnóstico al centro del debate, redefiniendo la evaluación del cribado en torno a la reducción de la mortalidad y el beneficio neto en lugar de la detección sola.

Debates

¿Cómo debería el sobrediagnóstico cambiar la política de cribado del cáncer?

Debido a que algunos cánceres detectados por cribado nunca habrían causado daño, los programas pueden generar sobrediagnóstico y sobretratamiento; la magnitud de este efecto y cómo sopesarlo frente al beneficio en mortalidad sigue siendo objeto de debate para varios cánceres comunes.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

¿Por qué la reducción de la mortalidad, y no la supervivencia, es la medida clave de una prueba de cribado?

Debido a que un diagnóstico más temprano alarga automáticamente la supervivencia medida (sesgo por adelanto diagnóstico) y el cribado detecta preferentemente cánceres de crecimiento más lento (sesgo por duración), la supervivencia puede mejorar incluso cuando el cribado no salva vidas; una caída genuina en la mortalidad específica por enfermedad es la evidencia más fiable de beneficio.

¿Qué es el sobrediagnóstico en el cribado del cáncer?

Es la detección de un cáncer que nunca habría causado síntomas o la muerte durante la vida de la persona; tales casos inflan el aparente éxito del cribado mientras exponen a las personas a los daños de un diagnóstico y tratamiento innecesarios.