Metodología y principios del cribado

La metodología del cribado es el conjunto de conceptos y criterios utilizados para decidir cuándo, cómo y en quién se debe aplicar una prueba a personas aparentemente sanas para detectar una enfermedad o un riesgo antes de que aparezcan los síntomas. Reúne las propiedades de medición de las pruebas de cribado, los criterios de programas de larga data, los sesgos característicos que hacen que el cribado parezca más beneficioso de lo que es, y la comunicación necesaria para que las personas tomen decisiones informadas.

Definition

El cribado es la identificación presuntiva de una enfermedad o riesgo no reconocidos en individuos asintomáticos mediante pruebas o exámenes que pueden aplicarse rápidamente; la metodología y los principios se refieren a los criterios y métricas utilizados para juzgar si dicha prueba hace más bien que mal a nivel poblacional.

Scope

Esta área orienta al lector sobre los principios que distinguen el cribado del diagnóstico y sobre los estándares de evidencia que debe cumplir un programa de cribado. Vincula cuatro temas detallados: las características de rendimiento de las pruebas de cribado, los criterios de Wilson-Jungner para los programas, los sesgos (tiempo de adelanto, tiempo de duración, sobrediagnóstico) que complican la evaluación y la toma de decisiones compartida. Es una visión metodológica y educativa, no una guía clínica sobre si una persona individual debe someterse a cribado.

Sub-topics

• Sesgo de adelanto (lead-time), sesgo de sobredetección (length-time) y sobrediagnóstico
• Características y rendimiento de las pruebas de cribado
• Toma de decisiones compartida en el cribado
• Criterios de Wilson-Jungner para Programas de Cribado

Core questions

• ¿Qué distingue el cribado de personas asintomáticas de las pruebas diagnósticas en pacientes sintomáticos?
• ¿Cómo se cuantifica el rendimiento de una prueba de cribado y cómo afecta la prevalencia de la enfermedad a su valor predictivo?
• ¿Qué condiciones deben cumplir una enfermedad, una prueba y un sistema de salud antes de que se justifique el cribado poblacional?
• ¿Por qué la detección temprana puede parecer beneficiosa incluso cuando no prolonga la vida, y cómo los sesgos distorsionan la evaluación?
• ¿Cómo deben comunicarse los beneficios y los daños del cribado para que las decisiones sean informadas?

Key concepts

• Cribado versus diagnóstico
• Sensibilidad, especificidad y valores predictivos
• Criterios del programa Wilson-Jungner
• Sesgo de tiempo de adelanto y tiempo de duración
• Sobrediagnóstico y sobretratamiento
• Número necesario para cribar
• Toma de decisiones informada y compartida

Clinical relevance

Los principios de esta área sustentan cómo se diseñan, evalúan y explican al público los programas de cribado. La comprensión del rendimiento de las pruebas, los criterios del programa y los sesgos específicos del cribado forma parte de la evaluación de la evidencia en medicina preventiva y salud pública. El material describe cómo se genera y juzga la evidencia del cribado; no es una base para decisiones individuales sobre si someterse a cribado, que dependen del riesgo personal, los valores y el contexto clínico.

Epidemiology

El cribado opera a nivel poblacional, y su rendimiento depende de la prevalencia de la enfermedad en el grupo cribado: a baja prevalencia, incluso una prueba específica produce muchos falsos positivos, por lo que el valor predictivo positivo disminuye. La evaluación del programa, por lo tanto, se basa en la incidencia, la prevalencia y la historia natural de la condición objetivo, e idealmente en evidencia aleatorizada de mortalidad reducida específica de la enfermedad en lugar de una supervivencia mejorada desde el punto de detección.

Evidence & guidelines

La base conceptual es la monografía de la Organización Mundial de la Salud de Wilson y Jungner (1968), posteriormente reexaminada para la era genómica por Andermann y sus colegas (2008). Organismos nacionales como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el Comité Nacional de Cribado del Reino Unido traducen estos principios en recomendaciones sopesando los beneficios frente a los daños. Debido a que la evaluación es vulnerable al sesgo de tiempo de adelanto, tiempo de duración y sobrediagnóstico, los ensayos aleatorizados con puntos finales de mortalidad específica de la enfermedad se consideran la evidencia más sólida para la efectividad del programa.

History

El cribado organizado se expandió a lo largo del siglo XX junto con la búsqueda de casos de tuberculosis, la citología cervical y, posteriormente, los programas de cáncer. El informe de la OMS de 1968 de Wilson y Jungner codificó diez principios que siguen siendo el marco de referencia; las décadas posteriores añadieron atención cuantitativa al valor predictivo, el reconocimiento del sesgo de tiempo de adelanto y tiempo de duración, y, más recientemente, un debate sostenido sobre el sobrediagnóstico y el papel de la elección del paciente.

Debates

¿Deben actualizarse los criterios de cribado para la era genómica y estratificada por riesgo?

Los principios originales de Wilson-Jungner asumían una única prueba para una enfermedad definida; las pruebas predictivas y genómicas plantean condiciones de penetrancia y significado clínico inciertos, lo que impulsa propuestas para ampliar o modernizar los criterios.

¿Cómo debe sopesarse el sobrediagnóstico frente a la detección temprana?

Detectar una enfermedad que nunca habría causado daño expone a las personas a tratamientos innecesarios; la cantidad de sobrediagnóstico aceptable a cambio de la reducción de la mortalidad es una tensión central y no resuelta en la política de cribado.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunnar Jungner
• H. Gilbert Welch
• Anne Andermann

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• andermann-2008
• welch-black-2010

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia el cribado de las pruebas diagnósticas?

El cribado se aplica a personas aparentemente sanas y asintomáticas para clasificar a quienes probablemente tienen una afección de quienes probablemente no la tienen; las pruebas diagnósticas se aplican a personas con síntomas o un cribado positivo para confirmar o excluir una enfermedad. Un cribado positivo es provisional y generalmente requiere un seguimiento diagnóstico.

¿Por qué la reducción de la mortalidad, en lugar de una mayor supervivencia después de la detección, es la medida clave de un programa de cribado?

La supervivencia medida desde el momento de la detección puede prolongarse simplemente porque el diagnóstico se adelanta en el tiempo (sesgo de tiempo de adelanto) sin posponer la muerte, por lo que la mortalidad específica de la enfermedad en una población cribada es el indicador más fiable de beneficio.