Pruebas farmacogenómicas e implementación clínica
Las pruebas farmacogenómicas y la implementación clínica constituyen el aspecto aplicado de la farmacogenómica: cómo se mide la variación heredada en los genes de manejo y de diana de fármacos en una muestra de paciente, se traduce en un fenotipo de respuesta a fármacos predicho y se entrega a los clínicos de forma utilizable. Abarca las tecnologías de laboratorio que detectan variantes, los marcos de evidencia que deciden qué pares gen-fármaco son accionables, los modelos para cuándo realizar la prueba, los estándares para informar los resultados y los sistemas electrónicos que proporcionan orientación en el momento de la prescripción.
Definition
Las pruebas farmacogenómicas y la implementación clínica son el conjunto de procesos de laboratorio, interpretativos y de informática mediante los cuales se detecta, clasifica en un fenotipo, informa e integra en los flujos de trabajo clínicos la variación genética que afecta la respuesta a los fármacos, con el fin de informar las decisiones de prescripción.
Scope
Esta área orienta al lector sobre el proceso completo, desde la prueba genética hasta la acción clínica. Introduce las tecnologías de genotipificación y secuenciación utilizadas en los laboratorios farmacogenómicos, los marcos de directrices y niveles de evidencia (en particular los del Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium), la elección estratégica entre pruebas preventivas y reactivas, la interpretación y el informe estandarizado de resultados, y los sistemas de apoyo a la decisión clínica que integran alertas farmacogenómicas en la historia clínica electrónica. Se tratan estos temas como referencias en la ciencia de la implementación y la medicina de laboratorio, no como instrucciones clínicas.
Sub-topics
Core questions
- ¿Cómo se detecta la variación genética en los farmacogenes y qué capturan o omiten las diferentes tecnologías?
- ¿Qué pares gen-fármaco tienen suficiente evidencia para ser clínicamente accionables y quién lo decide?
- ¿Debería realizarse la genotipificación de forma preventiva en una población o de forma reactiva en el momento en que se considera un fármaco?
- ¿Cómo se traducen los genotipos brutos en fenotipos estandarizados y se comunican en un informe clínico?
- ¿Cómo se puede entregar de forma fiable la guía farmacogenómica a los prescriptores sin generar fatiga por alertas?
Key concepts
- Accionabilidad del par gen-fármaco
- Traducción de genotipo a fenotipo
- Nomenclatura de alelos estrella (*)
- Pruebas preventivas versus reactivas
- Soporte de decisiones clínicas y la historia clínica electrónica
- Niveles de evidencia y fuerza de las guías
- Terminología de resultados estandarizada
Mechanisms
La implementación sigue un proceso. Un laboratorio detecta variantes en farmacogenes utilizando arrays de genotipificación dirigidos o secuenciación; los alelos detectados se nombran utilizando la nomenclatura de alelos estrella y se combinan en un diplotipo. El diplotipo se traduce en un fenotipo de metabolizador o de respuesta predicho utilizando reglas de consenso. Marcos de evidencia como los del Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium evalúan qué pares gen-fármaco tienen suficiente evidencia para ser accionables y publican guías sobre cómo un fenotipo dado se relaciona con la respuesta al fármaco. El resultado se informa con términos estandarizados y, cada vez más, se almacena en la historia clínica electrónica para que el apoyo a la decisión clínica pueda presentar la guía relevante cuando se prescribe un fármaco afectado (Roden, 2019; Relling & Klein, 2011; Relling et al., 2019).
Clinical relevance
La implementación farmacogenómica describe la infraestructura a través de la cual la información genética sobre la respuesta a los fármacos puede llegar a la atención clínica; comprenderla ayuda a los clínicos, laboratoristas e informáticos a evaluar lo que un informe farmacogenómico puede y no puede respaldar. Los temas aquí caracterizan cómo se generan, estandarizan y entregan la evidencia y los resultados, y están destinados a ser una orientación de referencia en lugar de una fuente de decisiones individualizadas de prescripción o dosificación.
Evidence & guidelines
El marco de evidencia dominante en esta área es el Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC), que clasifica la solidez de la evidencia gen-fármaco y emite guías revisadas por pares que describen cómo actuar sobre un genotipo establecido; el Dutch Pharmacogenetics Working Group proporciona un marco europeo paralelo (Relling & Klein, 2011; Relling et al., 2019). Grandes programas prospectivos como el proyecto PREDICT de Vanderbilt demostraron modelos operativos para integrar la genotipificación y el apoyo a la decisión en la atención rutinaria (Pulley et al., 2012). Estos marcos describen la evidencia y el proceso; no sustituyen el juicio clínico.
History
La implementación farmacogenómica pasó de décadas de investigación farmacogenética a una disciplina clínica organizada en la década de 2010. La fundación del Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium en 2009 proporcionó un marco compartido para convertir las asociaciones gen-fármaco en guías accionables (Relling & Klein, 2011), y los primeros programas institucionales como el proyecto PREDICT de Vanderbilt mostraron cómo se podían operacionalizar la genotipificación prospectiva y el apoyo electrónico a la decisión (Pulley et al., 2012). Una década después, el campo había madurado hasta convertirse en una ciencia de la implementación reconocible con terminología estandarizada y una creciente integración en la historia clínica electrónica (Relling et al., 2019; Roden, 2019).
Debates
- Pruebas preventivas versus reactivas
- La decisión de genotipificar a los pacientes con antelación para que los resultados estén disponibles antes de prescribir cualquier fármaco, o de realizar pruebas reactivas solo cuando se considera un fármaco específico, implica compensaciones en costos, disponibilidad de datos y rendimiento clínico que siguen siendo objeto de debate activo.
Key figures
- Mary V. Relling
- Teri E. Klein
- Dan M. Roden
- Kelly E. Caudle
- Josh F. Peterson
Related topics
Seminal works
- relling-2011
- pulley-2012
- relling-2019
- roden-2019
Frequently asked questions
- ¿Cuál es la diferencia entre las pruebas farmacogenéticas y farmacogenómicas?
- Históricamente, la farmacogenética se refiere a las relaciones gen-fármaco individuales, mientras que la farmacogenómica abarca las influencias a nivel de todo el genoma en la respuesta a los fármacos; en la implementación clínica, los términos se utilizan ahora en gran medida de forma intercambiable para las pruebas que predicen la respuesta a los fármacos a partir de la variación genética.
- ¿Una prueba farmacogenómica le dice a un clínico exactamente qué prescribir?
- No. Una prueba informa un fenotipo predicho; convertir eso en una decisión de prescripción se basa en guías basadas en la evidencia y en el juicio clínico que tienen en cuenta al paciente en su totalidad, y el resultado de la prueba por sí solo no es una instrucción de tratamiento.