Pruebas farmacogenómicas e implementación clínica

Las pruebas farmacogenómicas miden las variantes genéticas de un paciente en genes relevantes para la respuesta a los fármacos, y la implementación clínica es el trabajo de convertir esos resultados en información utilizable en el momento de la prescripción. Este tema cubre cómo se realizan e informan las pruebas farmacogenómicas, cómo se traducen los resultados en fenotipos predichos y qué se requiere para entregar esa información de manera confiable dentro de los sistemas de salud.

Definition

Las pruebas farmacogenómicas son la determinación en laboratorio del genotipo de un individuo para los farmacogenes; la implementación clínica es el conjunto de procesos —interpretación, mapeo de guías, apoyo a la toma de decisiones y entrega— que hacen que esos resultados sean accionables en la atención rutinaria.

Scope

La entrada cubre los métodos de diagnóstico molecular utilizados para las pruebas farmacogenómicas, la distinción entre pruebas reactivas (de un solo gen, bajo demanda) y preventivas (panel, resultados almacenados antes de la necesidad), la traducción del genotipo al fenotipo y la recomendación clínica, y la infraestructura de implementación, como el apoyo a la toma de decisiones clínicas. Es una descripción general de referencia y no dirige las pruebas ni la prescripción para individuos.

Core questions

• ¿Cómo se miden e informan las variantes farmacogenómicas?
• ¿Cuándo es preferible la prueba reactiva a la prueba de panel preventiva?
• ¿Cómo se traduce un genotipo en un fenotipo y una recomendación de prescripción?
• ¿Qué infraestructura se necesita para entregar los resultados en el punto de atención?

Key concepts

• Ensayos de genotipificación versus secuenciación
• Paneles de variantes dirigidas
• Pruebas reactivas versus preventivas (panel)
• Tablas de traducción de genotipo a fenotipo
• Integración del apoyo a la toma de decisiones clínicas
• Portabilidad de resultados y estándares de informes
• Validez de la prueba y utilidad clínica

Mechanisms

La mayoría de las pruebas farmacogenómicas interrogan un conjunto definido de variantes conocidas mediante genotipificación dirigida, aunque el secuenciamiento más amplio se utiliza cada vez más; los resultados se informan comúnmente como un diplotipo y un metabolizador inferido o fenotipo funcional. La implementación vincula ese fenotipo con una recomendación de guía revisada por pares y, en sistemas maduros, lo presenta a través del apoyo electrónico a la toma de decisiones clínicas para que la información llegue al prescriptor cuando se solicita un fármaco relevante. Debido a que un genotipo es estable durante la vida de una persona, las pruebas de panel preventivas almacenan los resultados para uso futuro, mientras que las pruebas reactivas abordan una única decisión sobre un fármaco en el momento en que surge (Swen et al., 2011; Wang, McLeod & Weinshilboum, 2011).

Clinical relevance

Las pruebas y la implementación efectivas determinan si el conocimiento farmacogenómico realmente llega a la cabecera del paciente, y comprender sus requisitos es fundamental para la farmacología clínica y la medicina de laboratorio. Esta entrada describe cómo funcionan las pruebas y la implementación como material de referencia; no es una recomendación para realizar pruebas o alterar la terapia para ningún paciente en particular.

Epidemiology

Debido a que las variantes clínicamente relevantes son comunes, las pruebas de panel preventivas suelen arrojar al menos un resultado accionable para la gran mayoría de los individuos evaluados, lo cual es parte de la justificación avanzada para los enfoques basados en paneles; sin embargo, la adopción y la disponibilidad de apoyo a la toma de decisiones varían ampliamente entre los sistemas de salud (Wang, McLeod & Weinshilboum, 2011).

Evidence & guidelines

La implementación se basa en consorcios que producen guías —notablemente el Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) y el Dutch Pharmacogenetics Working Group (DPWG)— que traducen el genotipo en recomendaciones de prescripción graduadas, y en bases de conocimiento curadas como PharmGKB; los reguladores también incorporan información farmacogenómica en el etiquetado de los medicamentos (Swen et al., 2011; Lee et al., 2022; Hicks et al., 2015).

History

Las pruebas farmacogenéticas de un solo gen entraron en la práctica para fármacos seleccionados a finales del siglo XX. El desarrollo de guías estandarizadas de genotipo a fenotipo por CPIC y DPWG, junto con los registros de salud electrónicos y el apoyo a la toma de decisiones, cambió la atención de las pruebas aisladas hacia programas de implementación sistemáticos, a menudo preventivos, en la década de 2010.

Debates

Pruebas reactivas de un solo gen versus pruebas de panel preventivas

Los paneles preventivos ofrecen resultados inmediatos cuando se prescribe un fármaco más tarde, pero requieren infraestructura para almacenar y volver a mostrar los resultados, mientras que las pruebas reactivas son más simples por episodio; el equilibrio entre costo, utilidad y viabilidad sigue siendo objeto de debate.

Demostración de la utilidad clínica

Los críticos señalan que la validez analítica está bien establecida para muchos ensayos, pero la evidencia de alta calidad de que las pruebas mejoran los resultados clínicos es más sólida para algunos pares gen-fármaco que para otros, lo que genera desacuerdo sobre qué pruebas justifican el uso rutinario.

Key figures

• Jesse Swen
• Kelly Caudle
• Mary Relling
• Teri Klein
• Howard McLeod

Seminal works

• swen-2011
• hicks-2015
• lee-2022

Frequently asked questions

¿Cuál es la diferencia entre las pruebas farmacogenómicas reactivas y preventivas?

Las pruebas reactivas se solicitan para una decisión farmacológica específica en el momento en que surge, mientras que las pruebas preventivas genotipifican un panel con antelación y almacenan los resultados para que estén disponibles cuando se considere un fármaco relevante más adelante.

¿Por qué se enfatiza el apoyo a la toma de decisiones clínicas en la implementación?

Porque un genotipo almacenado solo es útil si la interpretación correcta llega al prescriptor en el momento adecuado; la incorporación de alertas y recomendaciones en el registro de salud electrónico es la forma en que muchos programas entregan esa información en el punto de atención.