Pago por desempeño y atención basada en el valor

El pago por desempeño (P4P) vincula parte del pago de un proveedor a medidas de calidad o resultados, en lugar de pagar únicamente por el volumen de servicios prestados. Es una expresión del movimiento más amplio de atención basada en el valor, que busca reorganizar el pago para que los incentivos financieros recompensen los resultados de salud logrados en relación con el costo.

Definition

El pago por desempeño es un enfoque de pago en el que los proveedores reciben incentivos financieros vinculados a medidas definidas de calidad, procesos o resultados de la atención; la atención basada en el valor es el objetivo más amplio de alinear el pago con los resultados de salud en relación con el costo, en lugar de con el volumen de servicios.

Scope

Esta entrada cubre la justificación para vincular el pago al desempeño, los principales modelos de pago involucrados, la evidencia empírica sobre sus efectos y las consecuencias no deseadas que pueden producir. Es un tema de referencia sobre la política de pago y su evaluación, no un consejo sobre cómo prestar o documentar la atención.

Core questions

• ¿La vinculación del pago al desempeño medido mejora la calidad de la atención?
• ¿Qué resultados y procesos se pueden medir lo suficientemente bien como para pagar por ellos?
• ¿Qué efectos no deseados —manipulación, negligencia de la atención no medida, desmotivación— pueden surgir?
• ¿Cómo se relaciona el pago por desempeño con el cambio más amplio del volumen al valor?

Key concepts

• Pago por servicio versus pago basado en el valor
• Indicadores de calidad y medidas de desempeño
• Incentivos financieros y comportamiento del proveedor
• Manipulación y fijación en las medidas
• Desplazamiento de la motivación intrínseca
• Ajuste de riesgo y atribución

Mechanisms

El pago por desempeño funciona al adjuntar recompensas (o penalizaciones) financieras a indicadores definidos de calidad, de modo que los proveedores tienen una razón económica para mejorar la atención medida. El Marco de Calidad y Resultados del Reino Unido es un gran ejemplo, que vincula una parte sustancial de los ingresos de la atención primaria a indicadores clínicos y organizativos (Roland, 2004). La evidencia sobre sus efectos es mixta: la calidad medida para las condiciones incentivadas mejoró inicialmente, pero las ganancias se atenuaron y la calidad de algunos aspectos de la atención no incentivados disminuyó (Campbell et al., 2009). El trabajo cualitativo planteó la preocupación de que los fuertes incentivos financieros pueden erosionar la autonomía clínica y la motivación intrínseca (McDonald et al., 2007). Debido a que solo se recompensa lo que se mide, el diseño del esquema —selección de medidas, ajuste de riesgo y atribución— moldea fuertemente los resultados, y los modelos basados en el valor extienden la lógica de las medidas de proceso hacia los resultados en relación con el costo (Porter, 2010).

Clinical relevance

Los modelos de pago que recompensan el desempeño configuran los incentivos y la medición que rodean la práctica clínica y pueden influir en qué aspectos de la atención reciben atención. Comprender el P4P ayuda a los clínicos a interpretar las métricas de calidad y las reglas de pago que encuentran; esta entrada describe la política de pago y su evaluación y no es una guía para la atención individual del paciente.

Evidence & guidelines

La evidencia proviene en gran medida de la investigación de servicios de salud que evalúa programas reales. El Marco de Calidad y Resultados del Reino Unido proporciona gran parte de la base empírica, incluido su diseño (Roland, 2004), los efectos longitudinales en la calidad (Campbell et al., 2009) y los efectos en la motivación profesional (McDonald et al., 2007); el pago basado en el valor es conceptualmente enmarcado por Porter (2010). Los hallazgos son mixtos y no existe una única guía clínica; la literatura enfatiza el diseño cuidadoso de las medidas y la atención a las consecuencias no deseadas.

History

El interés en el pago por desempeño creció a medida que los formuladores de políticas buscaban alternativas al pago por servicio, que recompensa el volumen en lugar de la calidad. Un paso histórico fue el Marco de Calidad y Resultados del Reino Unido, introducido en 2004, que vinculó una gran parte de los ingresos de la práctica general a indicadores de calidad (Roland, 2004). La evaluación posterior produjo evidencia mixta (Campbell et al., 2009) e informó la agenda más amplia de atención basada en el valor que busca alinear el pago con los resultados en relación con el costo (Porter, 2010).

Debates

¿El pago por desempeño mejora la atención de manera fiable?

Algunos esquemas aumentaron la calidad medida para las condiciones objetivo, pero las mejoras a menudo se estancaron, la calidad de los aspectos de la atención no incentivados podría disminuir, y persisten las preocupaciones sobre la manipulación y la erosión de la motivación intrínseca, lo que deja el beneficio neto en disputa.

Key figures

• Martin Roland
• Stephen Campbell
• Ruth McDonald
• Michael Porter

Seminal works

• roland-2004
• campbell-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

¿En qué se diferencia el pago por desempeño del pago por servicio?

El pago por servicio remunera a los proveedores por la cantidad de servicios que prestan, mientras que el pago por desempeño vincula parte del pago a medidas de calidad o resultados, con el objetivo de recompensar una mejor atención en lugar de más atención.

¿Cuál es una consecuencia no deseada común del pago por desempeño?

Dado que solo se recompensan los aspectos medidos de la atención, los proveedores pueden centrarse en los indicadores incentivados a expensas de la atención no medida, y los fuertes incentivos financieros también pueden socavar la motivación profesional intrínseca.