Calidad de la atención y compensaciones económicas

Este tema examina la relación entre la calidad de la atención sanitaria y su coste. Un mayor gasto no garantiza de forma fiable una mejor atención, y una cuestión central para la política sanitaria es cómo obtener los mejores resultados con un nivel de recursos determinado — es decir, cómo maximizar el valor en lugar de simplemente aumentar o reducir el gasto.

Definition

La relación calidad-coste se refiere a cómo la estructura, el proceso y los resultados de la atención varían con los recursos invertidos en ella, y cómo la política puede mejorar el valor — definido como los resultados de salud logrados por unidad de coste — en lugar de tratar la calidad y el coste como objetivos independientes.

Scope

La entrada abarca cómo se conceptualiza y mide la calidad, cómo se relaciona con el coste y las compensaciones que surgen cuando la política busca mejorar los resultados dentro de presupuestos finitos. Introduce el valor como los resultados en relación con el coste y discute el uso excesivo, el uso insuficiente y el uso indebido como desviaciones de una atención de alto valor. Es un tema de referencia sobre la economía de la calidad, no una guía clínica sobre ningún tratamiento.

Core questions

• ¿Un mayor gasto en atención sanitaria produce mejores resultados?
• ¿Cómo debe definirse y medirse la calidad de la atención?
• ¿Qué significa maximizar el valor en lugar de minimizar el coste?
• ¿Cómo afectan el uso excesivo, el uso insuficiente y el uso indebido al equilibrio calidad-coste?

Key concepts

• Valor como resultados en relación con el coste
• Modelo de estructura-proceso-resultado de Donabedian
• Uso excesivo, uso insuficiente y uso indebido
• El Triple Objetivo
• Variación injustificada en la atención
• Rendimientos marginales del gasto en salud

Mechanisms

La calidad puede evaluarse según las dimensiones de estructura, proceso y resultado de Donabedian (Donabedian, 1988), y los marcos de valor relacionan esos resultados con el coste de producirlos (Porter, 2010). Dado que el rendimiento marginal del gasto adicional a menudo disminuye, más atención no siempre es mejor atención: el uso excesivo puede añadir coste y riesgo sin beneficio, mientras que el uso insuficiente retiene la atención beneficiosa, y ambos disminuyen el valor (Brownlee et al., 2017). Los marcos de mejora de sistemas, como el Triple Objetivo (Triple Aim), buscan avanzar en la salud de la población y la experiencia del paciente mientras controlan el coste per cápita, tratando la calidad y el coste como conjuntamente optimizables en lugar de opuestos (Berwick et al., 2008).

Clinical relevance

La forma en que se miden y recompensan la calidad y el coste moldea los incentivos que rodean la práctica clínica y los recursos disponibles para ella. Comprender estas compensaciones ayuda a los profesionales de la salud a interpretar las políticas basadas en el valor y las métricas de calidad; la entrada describe relaciones a nivel de sistema y no es una base para decisiones de tratamiento individuales.

Evidence & guidelines

La evidencia se basa en la investigación de servicios de salud y en marcos conceptuales, más que en una única jerarquía de ensayos. El modelo de Donabedian (1988) sustenta la medición de la calidad, Porter (2010) enmarca el valor, el Triple Objetivo (Berwick et al., 2008) enmarca los objetivos del sistema, y las revisiones sobre el uso excesivo (Brownlee et al., 2017) documentan dónde el gasto adicional no logra añadir valor. No existe una única guía clínica; el campo sopesa cómo alinear la medición de la calidad con el pago y el uso de recursos.

History

El estudio sistemático de la calidad de la atención sanitaria fue moldeado por el marco de estructura-proceso-resultado de Avedis Donabedian a finales del siglo XX. A medida que se acumulaba evidencia de que un mayor gasto y más atención no producían consistentemente mejores resultados, la atención se desplazó hacia el valor — resultados en relación con el coste — y hacia la identificación del uso excesivo y la variación injustificada, temas consolidados en los marcos de valor y del Triple Objetivo de la década de 2000 (Porter, 2010; Berwick et al., 2008).

Debates

¿Un mayor gasto en atención sanitaria mejora los resultados?

La evidencia de una amplia variación en el gasto sin diferencias proporcionales en los resultados, junto con el uso excesivo documentado, sugiere que el rendimiento marginal de la atención adicional es a menudo bajo; hasta qué punto esto se generaliza y dónde el gasto adicional sí ayuda, sigue siendo objeto de debate.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Michael Porter
• Donald Berwick
• Shannon Brownlee

Seminal works

• donabedian-1988
• porter-2010
• berwick-2008

Frequently asked questions

¿Un mayor gasto en salud siempre significa una mejor atención?

No. La evidencia muestra una amplia variación en el gasto sin diferencias correspondientes en los resultados, y parte de la atención adicional proporciona poco o ningún beneficio, por lo que la relación entre coste y calidad no es simplemente que más es mejor.

¿Qué se entiende por 'valor' en este contexto?

El valor se refiere a los resultados de salud logrados en relación con el coste de conseguirlos, por lo que mejorar el valor significa obtener mejores resultados por el mismo coste o los mismos resultados a un coste menor.